Tratamiento por acceso radial o femoral en Síndromes Coronarios Agudos con supradesnivel del Segmento ST. STEMI TRIAL

Treated by Radial or Femoral Approach in a Multicenter Randomized Clinical Trial. The STEMI-RADIAL Trial
Ivo Bernat, David Horak, Josef Stasek, Martin Mates, Jan Pesek, Petr Ostadal, Vlado Hrabos, Jaroslav Dusek, Jiri Koza, Zdenek Sembera, Miroslav Brtko, Ondrej Aschermann, Michal Smid, Pavel Polansky, Abdul Al Mawiri, Jan Vojacek, Josef Bis, Olivier Costerousse, Olivier F. Bertrand, Richard Rokyta.
J Am Coll Cardiol. 2014;63(10):964-972. doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1651

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Objetivos
El objetivo de este estudio es comparar el acceso radial vs femoral en pacientes que presentan un Síndrome Coronario agudo con supradesnivel del ST (SCACEST) y se les realice una angioplastía coronaria en centros con experiencia.

Métodos
Se randomizaron 707 pacientes que presentaban un SCACEST con menos de 12 hs. de evolución en 4 centros de alto volumen en realización de angioplastia. El end-point primario fue incidencia de sangrado mayor y complicaciones en el sitio de punción a 30 días. La tasa de eventos adversos se definió como muerte, infarto de miocardio, ACV, sangrado mayor y complicaciones vasculares. El end-point secundario es cambio de acceso por imposibilidad de realizar el procedimiento, volumen de contraste, días de internación y muerte a 6 meses.

Resultados
En endpont primario ocurrió en el 1,4 % en el grupo radial (348 ptes) vs 7,2 en el grupo femoral (359 ptes) p= 0.0001. La tasa de eventos adversos fue de 4,6 % y 11% respectivamente. Hubo un 3,7 % de cruzamiento de acceso radial a femoral. Los días de internación en Unidad Coronaria fueron 2,5 (+- 1,7) 3,0 (+- 2,9) p=0.0038. La utilización de contraste fue de 170 ml (+- 71) vs 182 (+- 60) respectivamente. p=0,01. La mortalidad fue de 2,3 % en acceso radial y de 3,1% en acceso femoral. p=0,31 a los 30 días y de 2,3% vs 3,6 % a los 6 meses del evento. P=0,31.

Conclusiones
En pacientes con SCACESST que se les realiza angioplastia primaria en centros de alto volumen con experiencia en acceso radial y femoral, el acceso radial se asoció a una menor incidencia de sangrado mayor y complicaciones vasculares. La tasa de eventos adversos también presenta menor incidencia el acceso radial con diferencias estadísticamente significativas. Estos hallazgos demostrarían que el acceso radial en centros experimentados seria el abordaje de primera elección en pacientes con SCACESST.

Comentario
En los últimos años el acceso radial fue aumentando el porcentaje de utilización sobre todo en los Síndromes Coronarios sin supradesnivel de segmento ST. Es una técnica que necesita más entrenamiento, ya que es más dificultosa la punción sobre todo en ancianos y presenta mayor espasmo que el acceso femoral.

Cuando los hemodinamistas comenzaron a utilizar esta técnica, los cardiólogos clínicos ya empezamos a observar los beneficios clínicos de esta técnica como el retiro del introductor en la sala de hemodinamia, un acceso fácilmente compresible, rápida movilización, menor incidencia de pseudoaneurismas y/o hematomas retroperitoneales. Con respecto a las complicaciones del acceso radial pueden ser la trombosis o disección de la misma, hematoma que puede llegar a producir un síndrome compartimental.

Este estudio demuestra una superioridad del acceso radial sobre el acceso femoral por lo que fue suspendido prematuramente.

Un punto a tener en cuenta los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Con respecto a los criterios de inclusión eran pacientes jóvenes con un promedio de 62 años aproximadamente, un 88% de pacientes en Killip 1, menos del 1% de la población presentaba CRM previa y fueron excluidos pacientes en shock cardiogénico, test de allen negativo, pacientes con antecedentes de bypass aorto-bifemoral o con ausencia de pulso radial.

Se realiza esta aclaración porque no todos los pacientes son candidatos para realizar siempre el acceso radial. Los pacientes con cirugía de revascularización miocárdica, muchas veces el acceso radial es más dificultoso sobre todo para observar los by pass aortocoronarios y mamarios. Un punto a favor de intentar utilizar el acceso radial sería en pacientes que se les realizó trombólisis y se necesita realizar angioplastia de rescate o estrategia farmacoinvasiva.

Un dato interesante y llamativo es la baja mortalidad, alrededor del 3%, pero debemos tener en cuenta el sesgo de inclusión por la ausencia de pacientes en shock cardiogénico. En este estudio presentaban excelentes tiempos de puerta balón (31 minutos).

Sin lugar a dudas es una técnica en constante crecimiento y en muchos centros de alto volumen es un acceso utilizado de primera elección siempre y cuando no presente contraindicaciones.