Resultados del implante de la válvula mitral transapical en pacientes con insuficiencia mitral severa

Short-Term Results of Transapical Transcatheter Mitral Valve Implantation for Mitral Regurgitation
Anson Cheung, John Webb, Stefan Verheye, Robert Moss, Robert Boone, Jonathan Leipsic, Ron Ree, Shmuel Banai.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(17):1814-1819. doi:10.1016/j.jacc.2014.06.1208

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes

La insuficiencia mitral (IM) es una de las enfermedades valvulares más frecuente. La cirugía de la válvula mitral es el mejor tratamiento para la IM grave. Muchos pacientes con IM grave son descartados de cirugía debido a la edad, sus comorbilidades y/o a disfunción ventricular izquierda severa.

El implante de una prótesis mitral percutánea por acceso transapical puede ser una opción terapéutica para estos pacientes de alto riesgo con IM severa sintomática.

Objetivos

Este es el primer estudio desarrollado en humanos donde se implanta por vía transapical una prótesis mitral para el tratamiento de la IM severa con el dispositivo TIARA.

Se realizaron estudios previos in vivo y en animales con el dispositivo TIARA. Los dos pacientes que fueron realizados con éxito fueron un hombre de 73 años de edad y una mujer de 61 años con IM funcional severa. Ambos pacientes presentaban Disnea CF IV de la New York Heart Association, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda deprimida, hipertensión pulmonar y otras comorbilidades asociadas.

Resultados

La válvula se implantó sin problemas en ambos pacientes. Se utilizó anestesia general y el abordaje transapical. Los pacientes se encontraban hemodinámicamente estable y no requirieron necesidad de bypass cardiopulmonar.

Inmediatamente posterior a la implantación, hubo un incremento de la presión arterial sistémica y del volumen sistólico. La presión arterial pulmonar se redujo drásticamente. No hubo complicaciones intraoperatorias y ambos pacientes fueron extubados en quirófano.

Los ecocardiogramas posteriores al procedimiento fueron realizados a las 48 hs., al mes y a los dos meses donde se demostró una excelente función de la válvula protésica con un bajo gradiente transvalvular y sin obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En el primer paciente hubo un leak paravalvular trivial a las 48 hs., que no se observó en los estudios posteriores. El segundo paciente no presentó ningún leak paravalvular.

Conclusiones

El implante trans-apical de la válvula mitral es técnicamente factible y se puede realizar de manera segura. La prótesis valvular mitral presenta un buen perfil hemodinámico. Esta terapéutica puede convertirse en una importante opción de tratamiento para los pacientes con IM grave y que presente un alto riesgo quirúrgico. (J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1814-9).

Comentario

Este es el primer trabajo donde se evalúa la factibilidad de realizar un reemplazo de la válvula mitral por vía trans-apical percutánea. Los resultados en estos dos pacientes son alentadores ya que ambos fueron exitosos y mejoraron el perfil hemodinámico.

La válvula mitral presenta mayor complejidad anatómica, por este motivo la prótesis mitral es asimétrica y tiene un sistema de anclaje para evitar la migración y reducir el leak periprotésico. Es una válvula trivalva de pericardio bovino que se ancla en una aleación de nitinol. No se observó en estos dos pacientes obstrucción del tracto de salida, ni migración del dispositivo en los dos meses de seguimiento. El procedimiento fue guiado por ecocardiograma trans-esofágico.

La enfermedad valvular mitral severa se observa en una población más joven en comparación a la estenosis aórtica severa. Este no es un dato menor por la durabilidad que debe presentar la prótesis. Por este motivo debemos aguardar ensayos a mayor escala que evalúen los riesgos perioperatorios, durabilidad de la prótesis, duración de anticoagulación y si presentan mayor grado de embolia en comparación a las prótesis actuales.