Estenosis valvular aórtica e insuficiencia tricuspídea severa: estudio comparativo entre TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) y Reemplazo valvular aórtico asociado a reparación tricuspídea

Por los Dres Ezequiel Espinosa y Pablo F. Oberti. Hospital Italiano. Consejo de Eco Doppler y Vascular

Aortic Stenosis with Severe Tricuspid Regurgitation: Comparative Study between Conservative Transcatheter Aortic Valve Replacement and Surgical Aortic Valve Replacement Combined With Tricuspid Repair.
Zach Rozenbaum, Yoav Granot, Arie Steinvil, et al. Journal of the American Society of Echocardiography, 2018 (artículo en prensa).
DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.07.002.

Introducción y Objetivos

El objetivo de este estudio fue determinar el cambio en la función de VD y la insuficiencia tricuspídea posterior al Reemplazo Valvular Aórtico combinado con reparación tricuspídea (RVAO+PT), Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR) o tratamiento conservador y comparar los resultados dependientes de los parámetros de función de VD y la asignación de tratamiento.
Los autores partieron de la base de que la coexistencia de ambas valvulopatías no es infrecuente (10% de los pacientes con estenosis aórtica severa), y se asocia a alta mortalidad (80% a 4 años con tratamiento conservador). Por otro lado, el abordaje endovascular del reemplazo valvular aórtico ha evolucionado de ser un procedimiento reservado para pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo, a una alternativa válida en pacientes de riesgo intermedio.
En este contexto, los pacientes con insuficiencia tricuspídea severa representan un desafío particular a la hora de tomar la decisión de qué abordaje utilizar, ya que la cirugía presenta la ventaja de solucionar ambas valvulopatías pero a su vez conlleva un riesgo de morbimortalidad elevado en el postoperatorio temprano. Por su parte el TAVR presenta menor riesgo periprocedimiento, pero su impacto sobre el reflujo tricuspídeo es francamente de menor magnitud.

Métodos

Se analizaron en forma retrospectiva, parámetros clínicos y ecocardiográficos (incluyendo función sistólica y diastólica biventricular, además de las valvulopatías) basales y a 6 meses en 147 pacientes con estenosis aórtica severa (definida como AVA <1 cm2) e insuficiencia tricuspídea severa (definida de forma semicuantitativa), y se los dividió en tres grupos según la estrategia de manejo: TAVR (n=53), RVAO+PT (n=24), y manejados conservadoramente (n=70).

Resultados

En cuanto a las características basales de la población, los pacientes referidos a RVAO+PT eran más jóvenes, y presentaban menor prevalencia de enfermedad coronaria; en el grupo TAVR presentaban mayor prevalencia de enfermedad coronaria y mejor función de VD comparados con el grupo quirúrgico.
A los 6 meses de la evaluación inicial, los pacientes que fueron intervenidos (ya sea con RVAO+PT o TAVR) presentaron una reducción en el grado de insuficiencia tricuspídea, más pronunciada en el grupo quirúrgico. Por otro lado, los pacientes intervenidos en forma endovascular presentaron una mayor reducción en la presión sistólica pulmonar, un aumento en la fracción de eyección y en el volumen sistólico de VI, y una mejoría en la función longitudinal del VD (TAPSE) al compararlo con la población que fue intervenida quirúrgicamente.
Luego de una mediana de seguimiento de 3.8 años, la mortalidad en el grupo conservador fue de 83% (n= 58), en el grupo TAVR 68% (n= 36) y en el grupo RVAO+PT 33% (n= 8). En el análisis univariado, los únicos predictores clínicos asociados con mortalidad fueron la edad, FA y el STS y en cuanto a los predictores ecocardiográficos estos fueron: el índice de volumen sistólico de VI, la presión transaórtica media, el TAPSE, la FAC de VD y el índice de Tei.
La sobrevida a 3 años fue superior en los grupos de intervención comparados con el tratamiento conservador (p= 0.05).
A partir de la diferencia entre los grupos, se analizó el impacto de la asignación de tratamiento sobre la sobrevida por análisis multivariado y se encontró que los grupos de intervención estuvieron asociados con menor mortalidad comparados con el grupo conservador (TAVR: [HR, 0.24; 95% CI, 0.1–0.55;P= 0.0007] and SAVR+TVr (HR, 0.21; 95% CI, 0.05–0.78;P= 0.01)], pero no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las intervenciones (HR, 0.96; 95% CI, 0.33–2.4; P= 0.90).

Consideramos que el estudio adolece de importantes limitaciones que hay que considerar a la hora de sacar conclusiones. En primer lugar, el estudio es observacional y retrospectivo, con lo cual la decisión de la estrategia terapéutica no fue controlada. Esto generó que los grupos fueran muy diferentes entre sí: los pacientes que fueron derivados a intervención quirúrgica eran más jóvenes y más sanos (menor prevalencia de enfermedad coronaria, menor disfunción diastólica, etc.), lo que constituye un sesgo de selección que impide obtener conclusiones de peso a la hora de evaluar los resultados de una y otra estrategia.

Por otro lado, se hace hincapié en la mejoría de la función sistólica de VD y del volumen sistólico en los pacientes que fueron intervenidos por vía endovascular en comparación con los pacientes intervenidos quirúrgicamente, aduciendo que podría explicarse por la injuria sufrida durante la circulación extracorpórea. Por más que sea biológicamente plausible, creemos que es una conclusión que habría que tomar con cautela. Por un lado porque las mediciones están realizadas a 6 meses de la intervención, con lo que podrían estar condicionadas por el movimiento anormal del septum interventricular en los pacientes que fueron resueltos quirúrgicamente. Por otro lado, en cuanto a la función sistólica del VD, creemos importante remarcar que el TAPSE es una medición poco apropiada luego de realizada una pericardiectomía, ya que las adherencias que se generan entre la pared libre del VD y la pared torácica limitan la excursión del anillo tricuspídeo. Prueba de ello es que, utilizando el cambio fraccional del área de VD, no hubo diferencias entre los pacientes intervenidos por cualquiera de las dos vías.

Conclusión

Como conclusión, este trabajo aporta información relevante en cuanto al manejo de los pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia tricuspídea graves. La alta mortalidad asociada al manejo conservador a corto plazo, y la mejoría tanto del reflujo tricuspídeo como del pronóstico al realizar una intervención (ya sea quirúrgica o endovascular), son datos valiosos a la hora de la toma de decisiones en el “heart team”.
Contrariamente, creemos que a la hora de comparar las estrategias entre sí, tanto en cuanto a mortalidad como sobre su impacto sobre la función sistólica del VD, se requiere de un estudio randomizado, con un seguimiento más prolongado.