Position Paper ESC 2019 Hipertensión Arterial Periparto

Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) aparecen aproximadamente en el 10% de los embarazos, y la Eclampsia se presenta en el 2% de los embarazos con preeclampsia (PE), que puede llegar hasta el 5% en países de Latinoamérica. En Argentina, los THE y la PE constituyen la causa de 0.5/10.000 nacidos vivos de mortalidad materna. Es fácil inferir que son esenciales el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.

La Hipertensión Arterial (HTA) en el período periparto podría deberse a: la continuación de HTA preexistente (persiste > 6 semanas postparto), HTA gestacional que incluye a la PE (HTA asociada a proteinuria que disminuye entre 6 a 12 semanas postparto), o desarrollo de PE de novo (cefalea, dolor epigástrico, alteraciones visuales o convulsiones). Debe descartarse el origen iatrogénico por la indicación de drogas analgésicas, vasoconstrictoras (derivados ergotamínicos) para tratar la hemorragia postparto, o efedrina para corregir la hipervolemia post anestesia regional. Por último, debe considerarse como factor causante el dolor por analgesia inadecuada o crisis de ansiedad o angustia generalizada.

A fines de 2019 la Sociedad Europea de Cardiología presentó su posición ante el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el período periparto. La relevancia de esta visión integral es que el 10% de la mortalidad materna por THE ocurre en el período postparto, además de otras complicaciones con pronóstico sombrío, como lo son el Accidente Cerebrovascular (ACV) o la Eclampsia. Debido a ello, esta actualización estuvo orientada al grupo interdisciplinario integrado por: Médicos Clínicos, Cardiólogos, Especialistas en Hipertensión Arterial, Intensivistas, Obstetras, Anestesistas y Médicos de Familia. 

Los valores de presión arterial (PA) en el período periparto, sin complicaciones, descienden a un nadir entre la semana 20 y 24 del embarazo.  Luego, la PA gradualmente aumenta hasta el momento a término de la gestación, cuando se llega nuevamente a los valores previos al embarazo. Posterior al parto la PA disminuye inmediatamente, y comienza a elevarse hasta un pico en los días 3 a 6 postparto. 

Para la toma de la PA en la embarazada, se deben seguir las pautas de la toma correcta de la PA, incluyendo la toma en ambos brazos y continuar luego en el brazo con los valores más elevados, y siempre con el tamaño de manguito adecuado y utilizando los dispositivos automáticos o semiautomáticos, validados para embarazadas y PE (https://bihsoc.org/bp-monitors/). Ante una emergencia hipertensiva y sospecha de disección aórtica, también debe ser medida en ambas piernas.

La HTA en el embarazo se diagnostica si los valores de PA son ≥ 140 mmHg y/o ≥ 90 mmHg, en medida en el consultorio médico, confirmada en dos visitas distintas, o al menos por dos mediciones. En la HTA Severa, es decir, si los valores de PA son ≥ 160/110 mmHg, las mediciones se realizan separadas por 15 minutos en la misma consulta. Estos valores nos ubican ante la Emergencia Hipertensiva del Embarazo (EHE). Los valores de PA Sistólica > 160 mmHg se asocian con pronóstico adverso materno, como ACV o Edema agudo de pulmón; en consecuencia, debe iniciarse el tratamiento farmacológico inmediatamente.

Se recomienda la evaluación de la PA en todas las embarazadas, durante el primer trimestre de embarazo, para prevenir la PE. En todas aquellas embarazadas con HTA se debe evaluar periódicamente proteinuria (>0.3 g/24 hs o albúmina/creatinina ≥ 30 mg/mmol), durante la segunda mitad del embarazo, para descartar PE. 

Se indica el Monitoreo Ambulatorio de PA (MAPA) para predecir la evolución de los valores de PA durante el embarazo, descartar HTA de guardapolvo blanco, e identificar HTA en el período nocturno o de descanso, muy frecuente en PE. 

A su vez, la Medición Domiciliaria de PA (MDPA) es apropiada para el monitoreo a largo plazo, especialmente en pacientes con tratamiento antihipertensivo ya instaurado. Esta información puede ser enviada utilizando Telemedicina, en aquellos lugares en donde se encuentre disponible, evitando la concurrencia reiterada de la embarazada a los centros de salud.

Los factores de riesgo para las EHE son: PE, Cardiopatía previa, Enfermedad renal crónica, Drogas (cocaína, metanfetamina, eritropoyetina, anabólicos esteroides, remedios herbales), falta de cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, Tratamiento o prevención de hemorragia postparto (ergonovina o metilergonovina).

La evaluación básica de la paciente con THE son: Fondo de Ojo, Electrocardiograma, Laboratorio: hematocrito, hemoglobina, plaquetas, fibrinógeno, creatinina, Clearance de creatinina, ionograma, lácticodeshidrogenasa, relación albúmina/creatinina, sedimento urinario. La valoración del bienestar fetal se realiza con el monitoreo fetal, el examen del crecimiento intrauterino, la cuantificación del líquido amniótico y el Doppler de las arterias uterinas.

Los criterios precoces de advertencia de EHE son: PA > 160/100 mmHg, PA Sistólica < 90 mmHg, Frecuencia cardíaca < 50 o > 130 latidos/min, Saturación de oxígeno < 95% (con aire inspirado al 21%), Oliguria (<35 ml/2 hs), Deterioro del sensorio, Cefalea persistente y Disnea.

Las drogas de primera línea y más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la EHE son: por vía IV Labetalol IV (intermitente o en infusión continua) e Hidralazina (intermitente). Otras drogas de uso IV recomendadas son: Nitroglicerina, Esmolol, Nicardipina y Urapidilo. El Nitroprusiato de Sodio sólo se considera de última opción, ante la falta de respuesta al resto de las medicaciones mencionadas, y con una duración de infusión ≤ 3 hs, por las complicaciones secundarias a la metabolización a tiocianatos luego de este lapso. La Nifedipina VO de vida media corta sólo debe utilizarse si otras drogas no estuvieran disponibles o si no hubiera posibilidad de acceso IV. La Alfametildopa no debe ser utilizada para la disminución rápida de los valores de PA. Se debe recordar que la disminución de valores de PA a cifras ≤ 100/65 mmHg se asocian con alteraciones del crecimiento intraútero. 

En aquellas embarazadas con riesgo moderado a alto de PE se realiza la prevención con Ac. Aceltilsalicílico 100 mg/d, desde la semana 12 a la 36 del embarazo. En aquellas con dieta baja en calcio, debe suplementarla con Calcio 1 g/d.

Para la prevención de la Eclampsia y tratamiento de las convulsiones se indica Sulfato de magnesio, que se debe evitar de indicar en forma concomitante con bloqueantes de los canales de calcio, por el riesgo de hipotensión por la sinergia de esta asociación.

La inducción del parto se asocia a un mejor pronóstico materno por lo que debe ser sugerido a aquellas embarazadas con HTA gestacional o PE con 37 semanas de gestación. 

Finamente, la HTA en el postparto es probablemente más frecuente que lo pensado. La medicación antihipertensiva que se puede indicar en la mujer postparto, que persiste con valores elevados de PA y que esté en período de lactancia, son: Enalapril, Labetalol, Metoprolol, Nifedipina, Diltiazem, Verapamilo, Propanolol, Furosemida, Hidroclorotiazida, Espironolactona, Hidralazina y Alfametildopa.

Si bien no existen a la fecha estudios específicos diseñados para el tratamiento de la HTA en el período periparto completo, los resultados reportados en los estudios con HTA leve a moderada en el embarazo demostraron la disminución a la mitad del riesgo de evolucionar a HTA severa. Todas las recomendaciones en esta Guías están basadas en Consenso de Expertos. Tampoco se han publicado trabajos prospectivos para la prevención de la HTA postparto, y se desconoce si el efecto antihipertensivo es igual en la HTA severa preparto que en postparto. Por lo tanto, el tratamiento profiláctico de la HTA para prevenir PE no se recomienda.