Qué tenemos que saber sobre el riñón en la insuficiencia cardíaca. Primera Parte (evaluación de la función renal)

Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Mullens W, Damman K, Testani JM, et al. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1697. doi:10.1002/ejhf.1697.

La interpretación adecuada de los cambios en los marcadores de la función renal es esencial durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda (ICCA) y crónica ICC). El aumento en la creatinina sérica, también denominado empeoramiento de la función renal (EFR) ocurre comúnmente en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), especialmente durante los episodios de insuficiencia cardíaca aguda. La interpretación de dichos cambios dentro del contexto clínico apropiado ayuda a evaluar correctamente el riesgo y determinar estrategias de tratamiento adicionales ya que la evaluación de la función renal es más que solo la tasa de filtración glomerular.  La mala interpretación de la función renal es una de las principales causas de no lograr la descongestión en la IC aguda. 

Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología publicó un documento de posición con el objetivo mejorar la interpretación de la evaluación de la función renal en los diferentes estados de IC con el objetivo de mejorar la atención de esta entidad. 

La interacción entre corazón y riñón a menudo se encuentra alterada en la IC. Ambas comparten factores de riesgo y a menudo coexisten, pudiendo empeorarse mutuamente. 

La enfermedad renal crónica, definida como una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73m2 o la presencia de albuminuria afecta hasta al 50% de los pacientes con IC. El EFR se asocia con una duplicación del riesgo de mortalidad, siendo superior a otros factores establecidos.  

El EFR durante la ICA, con aumento de la diuresis por el tratamiento y la mejoría sintomática no anuncia un pronóstico ominoso (“pseudo EFR”). Esta línea de pensamiento puede aplicarse al EFR que ocurre al inicio del tratamiento con antagonistas neurohormonales en la IC con Fey reducida (ICFER), cuyos beneficios superan ampliamente al EFR acompañante. del tratamiento descongestivo o neurohormonal. 

La evaluación de la función renal se realiza principalmente estimando el filtrado glomerular (FG) Pero hay que tener en cuenta que la función renal abarca también la secreción y absorción renal, procesos que se encuentran alterados en la IC ya que están influenciados por la hemodinamia intra y extrarrenal y la activación neurohormonal.  La creatinina plasmática y la urea son los únicos biomarcadores renales que actualmente tienen una fuerte recomendación.

El marcador más utilizado para estimar el FG es la creatinina plasmática, filtrada libremente en el glomérulo y que puede tener secreción activa tubular. Dada la naturaleza de la creatinina, hay casos en los que la estimación del FG basada en esta podría ser menos precisa (caquexia y desnutrición) sobreestimando el FG.  En estos casos se puede considerar medir la Cistatina C al menos una vez y usar ecuaciones de estimación de FG basadas en ella (con o sin creatinina) ya que se reabsorbe completamente en el túbulo renal sufriendo una degradación completa, por lo que demostró ser más precisa que la creatinina.

De todas las fórmulas de estimación del FG recomiendan realizarla preferiblemente usando la fórmula de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ya que mostró tener una mejor precisión. 

Las guías también aconsejan la medición de la urea sérica, que no solo está relacionada con la filtración glomerular, sino también con la reabsorción de urea tubular y, por lo tanto, la activación neurohormonal en la IC.

El biomarcador de lesión tubular plasmática más ampliamente estudiado es la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) que se filtra libremente por el glomérulo y, por lo tanto, sus niveles plasmáticos reflejan en cierta medida el FG. Mientras que el NGAL en plasma está relacionado con la inflamación y la infección, se cree que el NGAL urinario es el resultado predominante de la producción y secreción tubular. Sin embargo, en el ensayo AKINESIS (Estudio de evaluación N-gal de insuficiencia cardíaca sintomática de lesión renal aguda), NGAL plasmático no fue superior a la creatinina en la predicción de EFR o eventos hospitalarios. 

La integridad glomerular se evalúa comúnmente midiendo la albuminuria, la cual es común en la insuficiencia cardíaca, con un tercio con microalbuminuria y el 10% con macro albuminuria y su presencia está relacionada con peor pronóstico. Dada la alta prevalencia de EFR y albuminuria en la insuficiencia cardíaca, se puede considerar la evaluación basal de proteinuria y albuminuria utilizando una muestra de orina matutina.  Además, los cardiólogos deben ser conscientes de que las cardiomiopatías específicas se presentan con proteinuria significativa sin albúmina (por ejemplo, amiloidosis, Anderson– Enfermedad de Fabry, trastornos del ADN mitocondrial). Se debe considerar el análisis de sedimento urinario en el análisis de trastornos sistémicos específicos que podrían presentarse con enfermedad cardíaca y renal intrínseca (por ejemplo, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, etc.). 

Es necesaria una evaluación más precisa de la función tubular, ya que en ella se regula el estado de sodio y el volumen. Las concentraciones de electrolitos en la orina y el volumen urinario se pueden usar como una prueba funcional para determinar la función tubular. 

La evaluación de la respuesta diurética (eficiencia diurética) ha ganado mucho interés en los últimos tiempos. La IC se caracteriza por una pérdida muy temprana de la capacidad de respuesta natriurética, lo que contribuye al desarrollo de la congestión. Numerosos estudios en la ICA han sugerido que una buena respuesta diurética se asocia con mejores resultados.

En la IC, el aumento en las presiones venosas centrales tiene un mayor impacto en el FG comparado con la disminución del gasto cardíaco. El aumento de las presiones venosas renales resulta en una disminución significativa del FG. La ecografía renal permite evaluar patrones de flujo venoso renal. Un patrón de flujo venoso continuo se asocia con bajas presiones venosas renales, mientras que el aumento de las presiones venosas se asocia con una señal discontinua de flujo venoso renal. El flujo venoso renal discontinuo en respuesta a la expansión del volumen se asocia con una respuesta diurética reducida independiente del FG subyacente por lo que la evaluación del patrón de flujo venoso renal podría ayudar a guiar la terapia descongestiva.

Las guías de insuficiencia cardíaca sugieren evaluar la función renal (creatinina, urea y FG) rutinariamente en cada paciente con IC a pesar de que datos de registros indican que esto se realiza en forma limitada. Es de vital importancia para el cardiólogo saber que no todo empeoramiento de la función renal trae aparejados eventos peores, sino que es necesario evaluar el mecanismo fisiopatológico subyacentes, y el contexto clínico, lo cual será expuesto próximamente.

Fisiopatología de las alteraciones de la función renal en ICA. 

EFR: empeoramiento de la función renal; IRA: insuficiencia renal aguda. VD: ventrículo derecho. FSR: flujo sanguíneo renal. PIA: presión intraabdominal. DBT: Diabetes. iSRAA: Inhibición sistema renina angiotensina aldosterona.

Adaptado deMullens W, Damman K, Testani JM, et al. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1697

Función tubular en la evaluación del pseudo empeoramiento de la función renal.

Adaptado de Mullens W, Damman K, Testani JM, et al. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1697

Stella M. Pereiro González