Qué tenemos que saber sobre el riñón en la insuficiencia cardíaca. Segunda Parte (Diferentes escenarios)

Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Mullens W, Damman K, Testani JM, et al. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1697. doi:10.1002/ejhf.1697.

Durante la evolución de la insuficiencia cardíaca los pacientes experimentan cambios dinámicos en la función renal, pero estos cambios no siempre indican el mismo pronóstico. Es importante no confundir empeoramiento de la función renal, con fracaso renal agudo, o pseudo empeoramiento de la función renal debido a que cada uno de estos conceptos traen aparejados diferentes pronósticos.

Función renal en insuficiencia cardíaca aguda

El empeoramiento y/o la mejoría de la función renal ocurre comúnmente en la ICA, afectando al 30-50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados. No todos los cambios en FG son iguales, y la interpretación adecuada es esencial para mejorar la atención. 

Las alteraciones en la función renal observadas en las internaciones por ICA podrían haber ocurrido antes de la hospitalización. Estas se ven durante los primeros 3 días y sugieren que son resultado de los trastornos hemodinámicos presentes antes de la hospitalización, así como reflejo de las terapias administradas durante ésta. Los cambios posteriores suelen ser resultado de una descongestión efectiva o el inicio/titulación ascendente del bloqueo neurohumoral, que no están asociados a un peor pronóstico. 

Tradicionalmente, se consideró a la reducción de la presión de perfusión renal secundaria a un gasto cardíaco insuficiente como el principal determinante del deterioro de la FR, pero actualmente sabemos que el gasto cardíaco reducido solo juega un papel menor en el desarrollo de EFR, incluso en pacientes con insuficiencia avanzada con bajo gasto ya que el glomérulo es capaz de mantener un adecuado FG pese a grandes variaciones del flujo plasmático renal y de la presión arterial mediante la modulación del tono vascular de las arteriolas aferente y eferente, con lo que consigue aumentar la fracción de filtración. También hemos visto que pacientes con fracción Fey preservada e ICA tienen alta prevalencia de EFR. El flujo sanguíneo renal se ve fuertemente afectado con el aumento de la presión venosa central, y éste se asocia con deterioro del FG y desarrollo de EFR tanto en la IC aguda como crónica. Los cambios agudos en la presión arterial sistólica frente a la congestión venosa también juegan un papel en este empeoramiento lo que indica que deben evitarse episodios de hipotensión franca durante la descongestión.  

El aumento de las presiones intraabdominales (> 8 mmHg) está presente en hasta el 60% de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada admitidos con ICA y se relaciona con valores de creatinina sérica más altos. Las estrategias que reducen las presiones intraabdominales, como los diuréticos, la paracentesis o la ultrafiltración han demostrado que reducen los valores de creatinina sérica. 

Otros factores no hemodinámicos, como la activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), la activación del sistema nervioso simpático, la inflamación, la disfunción endotelial y el estrés oxidativo, también contribuyen al desarrollo de EFR.

Los objetivos de la terapia en pacientes que presentan congestión y sobrecarga de volumen consisten en lograr una descongestión completa sin sobrecarga de volumen residual, asegurar presiones de perfusión adecuadas para garantizar la perfusión de órganos y mantener terapias médicas dirigidas por la guía, ya que estos medicamentos también pueden aumentar la respuesta diurética y mejorar la supervivencia a largo plazo

Durante la interpretación de los cambios en la función renal durante la ICA se debe incorporar la respuesta a la terapia diurética (un ejemplo de evaluación de la función tubular). Existen numerosas métricas para evaluar la respuesta diurética, utilizando el volumen total de diuresis, natriuresis, pérdida neta de líquido, o cambios de peso. Ante la congestión con sobrecarga de volumen, una concentración de sodio en orina <50–70 mEq/L después de 2 hs de haber administrado el diurético, y/o una diuresis horaria <100–150 ml durante las primeras 6 h, generalmente identifica a un paciente con una respuesta diurética insuficiente.  Los datos indican que una buena respuesta diurética se asocia con un mejor pronóstico. 

Llamativamente, los pacientes que tienen la mejor respuesta diurética a menudo desarrollan EFR, pero al mismo tiempo tienen el mejor pronóstico (pseudo EFR). Claramente la evaluación del riñón durante la ICA no debe hacerse solo evaluando cambios de la función glomerular (desarrollo de EFR), sino interpretando la respuesta tubular a la terapia diurética (respuesta/eficiencia diurética) y la capacidad de eliminar la congestión residual y la terapia administrada. Los cambios extremos en la creatinina deberían hacer pensar en el desarrollo de un verdadero EFR, especialmente cuando se acompaña de otras alteraciones metabólicas (hipercalemia, acidosis).

El aumento de la creatinina durante la descongestión no debe detener el tratamiento descongestivo, especialmente si la congestión persiste. Probablemente la mejor estrategia actual para detectar congestión residual previa al alta es el uso de una evaluación basada en múltiples parámetros de congestión, utilizando evaluación clínica en reposo y dinámica, biomarcadores, complementando otras técnicas de acuerdo con la experiencia local. Además, la continuación y/o titulación ascendente y la (re) iniciación de los inhibidores del SRAA deben considerarse en todos los pacientes con IC con FEY reducida. Los datos indican que a pesar de una reducción en la presión arterial y la aparición de EFR, la eficiencia diurética en realidad mejora con la titulación ascendente de esos fármacos. Se desconoce si los diferentes regímenes diuréticos que inducen la descongestión, pero asociados con una menor activación neurohormonal se asocian con un mejor resultado. 

Función renal en la insuficiencia cardiaca crónica

En la ICC, los cambios en el FG en el tiempo se relacionan con una pérdida progresiva de nefronas funcionales y están relacionados con peor pronóstico.  Es importante destacar que, cuando la cantidad total de nefronas en funcionamiento disminuye, la reserva de las nefronas residuales (aumentando el FG cada nefrona) para oponerse al estrés inducido por la insuficiencia cardíaca será limitada, lo que resulta en la consiguiente pérdida acelerada de nefronas. 

Impacto del tratamiento médico de la IC sobre la función renal

Inhibición de la renina-angiotensina-aldosterona y neprilisina:  El análisis post-hoc de los ensayos históricos de IECA, así como los datos observacionales han mostrado un efecto beneficioso de los IECA, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica y en aquellos que experimentaron una caída en el FG del inicio del tratamiento, la cual es frecuente de ver y puede llegar a duplicar los valores basales en el 11% de los pacientes, aunque es transitoria y resuelve en la mayoría de los casos.  Se desconoce si su utilización a largo plazo se ve acompañada de un enlentecimiento en la pérdida de la Función renal.  La utilización se sacubitrilo/valsartán si demostró enlentecer el deterioro del filtrado glomerular comparado con enalapril, manteniendo beneficios de morbimortalidad en IC avanzada. 

La supresión adicional del SRAA usando antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) mostró beneficios en pacientes con IC, de acuerdo con diferentes estudios mostrando una caída del FG inicial que se mantiene mientras dure la utilización de estos medicamentos. Los ensayos de ARM generalmente han excluido a pacientes con enfermedad renal crónica más avanzada (es decir, <30 ml/min/1,73m2). Además, la evaluación del potasio está justificada después del inicio del tratamiento, ya que luego de la publicación del ensayo RALES se pudo observar una mayor incidencia de hipercalemia.  Existen nuevos quelantes del potasio (patiromer, ciclosilicato de sodio y zirconio) que pueden facilitar su uso.

Los betabloqueantes no causan una reducción aguda del FG ni alteran la pendiente de la disminución de FG con el tiempo.

En la utilización de terapia de resincronización cardíaca (TRC) se pudo observar mejoría en el FG, además de reducir la dosis de diuréticos de asa lo que podría explicar parcialmente el efecto beneficioso de la TRC sobre la función renal.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca se benefician del seguimiento y la supervisión regulares de los parámetros bioquímicos para garantizar la seguridad y la dosificación óptima de la medicación y para detectar complicaciones o la progresión de la enfermedad que pueden justificar un cambio en el plan de manejo

El presente documento pone de manifiesto que los cambios en la función renal, en un contexto clínico adecuado son esenciales para considerar opciones de tratamiento óptimo de la insuficiencia cardíaca aguda o crónica y que su monitorización mejora el tratamiento adecuado. No solo tiene en cuenta la evaluación del FG sino que se enfoca en la respuesta diurética en la ICA, concientizando sobre una adecuada valoración de la función renal y la restauración del equilibrio sal y agua.

Estrategias para evaluar la respuesta diurética (eficacia diurética)

• Evaluar respuesta funcional (mejoría del paciente) al régimen diurético en combinación con una respuesta diurética medida
• Incluir medición de respuesta diurética; natriuresis, débito urinario, Perdida de líquidos neta.

** Estrategias vasodilatadoras durante la descongestión

• Los vasodilatadores pueden reducir beneficiosamente el tono venoso (presiones venosas renales) y arterial (postcarga Cardíaca), Evitar con TAS <90 mmHg.
• Considerar los siguientes vasodilatadores: nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, nitroprusiato o nesiritide. 

** *Estrategias para optimización hemodinámica

• Discontinuar/reducir agentes hipotensores, re-evaluar hemodinamia, considerar inotrópicos si la reducción del gasto cardíaco es la razón del empeoramiento de la función renal.
• Usar la menor dosis posible por períodos cortos. Considerar Dobutamina, Dopamina, Milrinona, Levosimendan.
• No usar levosimendan si TAS < 85 mmHg. No Milrinona en IC isquémica. 

Enfoque para el empeoramiento de la función renal (EFR) en insuficiencia cardíaca aguda. PIA, presión intra abdominal; TAS, tensión arterial sistólica; PVC, presión venosa central; TMDG terapia médica dirigida por guías; HD, hemodinamia; UCI, unidad de cuidados intensivos; IV, intravenosa; SCM, soporte circulatorio mecánico; ETT, ecocardiografía transtorácica.

Adaptado de Mullens W, Damman K, Testani JM, et al. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1697

Stella M. Pereiro González