ECG SAC #40

Comentario de los autores: Onda P sinusal, con signos de sobrecarga auricular izquierda. Bloqueo AV de segundo grado con cambios en la conducción previa a la P bloqueada de tipo fenómeno de Wenckebach atípico, del tipo Wenckebach inverso 3:2, que posteriormente progresa a BAV de alto grado 3:1 y retorna al grado de bloqueo anterior.
Durante el bloqueo AV de Segundo grado con fenómeno de Wenckebach inverso muestra una activación ventricular con un trastorno de la conducción de rama con DI positivo, DII isodifásico y AVF Positivo, con imagen de Bloqueo de Rama Derecha (BRD) en precordiales y que en el complejo QRS posterior a la segunda P conducida agrega mayor aberrancia, donde el eje rota a la izquierda con DII, DIII y AVF negativos y se mantiene la onda S empastada en precordiales laterales V4 a V6 compatible con Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI) + BRD, mientras que en V1 luego de la segunda P conducida, presenta un QRS con los componentes R y R ́ más fusionados y resalto de R en V2, no esperado en un HBAI, sugiriendo el compromiso de conducción de ramus medial de la rama izquierda.

Es conocido por todos que el fenómeno de Wenckebach típico, asociado a buen pronóstico y con mayor frecuencia, a un trastorno de conducción suprahisiano, en presencia de QRS angosto y que el nivel de dicho fenómeno no puede ser establecido en presencia de bloqueo de rama, a menos que se realice un Estudio Electrofisiológico. A este tipo de bloqueos se los denominó Mobitz I para diferenciarlos de aquellos donde no hay diferencias de conducción AV previas a la súbita interrupción de esta, asocidos a trastornos de conducción intra o infrahisianos. Pero también están los bloqueos tipo I atípicos, como en pseudo Mobitz II o como en este caso, el fenómeno de Weenckebach inverso (Reversed Wenckebach periodicity), descrito por el Dr. Rosembaum en 1971. Este es un raro tipo de Bloqueo AV de segundo grado donde presenta un acortamiento progresivo del intervalo PR antes de que el bloqueo de la P ocurra. Para este mecanismo se ha postulado conducción supranormal, entre otros. Lazlo Littman et al, describieron en un reporte que en un paciente la conducción nodal era estable y que la perioricidad reversa ocurrió a nivel de His-Purkinje.

El presente trazado era compatible con trastorno de conducción infrahisiano por lo cual, se le implantó un marcapasos transitorio en VD, mostrando posteriormente, con decremento paulatino de la estimulación, dependencia de estimulación con BAV completo con ocasional conducción AV esporádica. Luego de descartar causas reversibles, se realizó el implante de Marcapasos definitivo bicameral y egresó sin complicaciones.

Bibliografía de referencia

Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari JO, Halpern MS, Nau
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Cardiovasc Clin 2:152, 1971.

Laszlo Littmann, M.D., and Robert H. Svenson, M.D.
“Reversed” Wenckebach periodicity: A manifestation of concealed reentry in the His-Purkinje system
Budapest, Hungary, and Charlotte, N.C. Am. Heart Journal January 1983 Volumen 105 No. 1 Pag. 154-155

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