Sacubitril/Valsartán en Insuficiencia cardiaca aguda descompensada (PIONEER-HF)

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Estudio: Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure N Engl J Med 2019; 380:539-548 DOI: 10.1056/NEJMoa1812851

Sacubitril/valsartán es un inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina; en el estudio PARADIGM-HF su uso resultó en una menor mortalidad cardiovascular y rehospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), en pacientes con IC y función ventricular severa sintomática, en comparación de los tratados con enalapril. Los pacientes que se habían incluído eran pacientes ambulatorios, estables, tratados previamente con IECA o ARA II, y en los que se había probado la tolerancia a dosis óptimas de ambas drogas previo a ingresar al estudio.

PIONEER-HF se propone evaluar la eficacia y seguridad del inicio de sacubitril/valsartán en pacientes hospitalizados por IC aguda descompensada, luego de lograr la estabilidad hemodinámica. Es un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado del inicio hospitalario de sacubitril/valsartán en comparación con enalapril.

Se incluyeron pacientes internados por insuficiencia cardiaca aguda descompensada con fracción de eyección reducida (≤40%), una concentración de NT proBNP ≥1600 pg o una concentración de BNP ≥400 pg, en 129 ciudades de Estados Unidos. Luego de la estabilización hemodinámica, se asignaron aleatoriamente los pacientes a recibir sacubitril/valsartán (dosis objetivo de 200mg en dos tomas diarias) o enalapril (dosis objetivo de 10 mg dos veces al día).

El punto primario de eficacia fue el cambio proporcional promediado de las concentraciones de en NT-pro BNP desde el inicio hasta las semanas 4 y 8; y los puntos de seguridad fueron la incidencia de empeoramiento de la función renal, hipercalemia, hipotensión sintomática y angioedema.

Se incluyeron 881 pacientes, 440 fueron asignados aleatoriamente a recibir sacubitril/valsartán y 441 a enalapril, las características de la población eran similares en ambos grupos; con una media de edad de 61 años; 72% eran hombres; 35% de raza negra; 65% tenía diagnóstico previo de IC; mediana de TAS a la randomización fue de 118 mmHg; mediana de función ventricular izquierda 25%.

En cuanto al punto primario de eficacia, el NT proBNP disminuyó en ambos grupos. La reducción de la concentración de NT proBNP promediada en el tiempo fue significativamente mayor en el grupo acubitril/valsartán; el porcentaje de cambio fue de -46.7% en el grupo sacubitril/valsartan vs -25.3% en el grupo enalapril (proporción de cambio 0.71; Intervalo de confianza (CI) del 95% 0.63 a 0.81; P<0.001). La mayor reducción de la concentración de NT proBNP con sacubitril/valsartán fue evidente desde la primer semana (proporción de cambio 0.76, CI 95% 0.69 a 0.85).

Como punto secundario se observó una reducción en la concentración de troponina T de alta sensibilidad, un biomarcador de injuria miocárdica asociado a anormalidades de la estructura y función miocárdica y con peor pronóstico dentro de los pacientes con IC. Además, en un análisis exploratorio de resultados clínicos, el inicio intra hospitalario se asoció a menores tasas de rehospitalización por IC a la semana 8 comparado con enalapril.

La tasa de empeoramiento de la función renal, hipercalemia e hipotensión sintomática, no difirieron significativamente entre ambos grupos. Hubo un evento de angioedema en el grupo sacubitril/valsartán y 6 en el de enalapril (todos en pacientes de raza negra) y la tasa de discontinuación permanente del tratamiento debido a cualquier efecto adverso, no difirió entre ambos grupos.

Este estudio demostró que el inicio de la terapia con sacubitril/valsartán en pacientes internados por IC aguda descompensada con función severa, presenta una mayor reducción en las concentraciones de NT proBNP respecto a la terapia con enalapril, evidente desde la primer semana de tratamiento. Sin embargo, lo más destacable es que evidencia la seguridad del inicio intrahospitalario de sacubitril/valsartán en pacientes internados por IC aguda descompensada.

Los resultados de PIONEER-HF extienden la indicación de sacubitril/valsartán a pacientes hospitalizados por IC aguda, con IC de diagnóstico reciente, pacientes que no han sido expuestos a altas dosis de medicamentos dirigidos por guías para IC, y pacientes que no recibían previamente tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina.

Por: Dra. Flavia Manzur para SAC joven