Aneurisma de aorta abdominal roto, ¿cirugía o tratamiento endovascular?

Por el Dr. Fernando Belcastro | Grupo Vascular, Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco SAC

Endovascular strategy or open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: one-year outcomes from the IMPROVE randomized trial
Richard Grieve, et al.
European Heart Journal Apr 2015, DOI: 10.1093/eurheartj/ehv125

La ruptura del aneurisma de aorta abdominal (AAA-r) es una entidad grave, donde la mitad de los pacientes llegan vivos al hospital, incluso entre los que llegan a operarse la mortalidad permanece alta (40% a 30 días). La introducción del tratamiento endovascular de la aorta abdominal (TEVA) en forma programada, redujo la mortalidad a corto plazo del aneurisma de aorta (AAA). Sin embargo, en el escenario del AAA-r la mayoría de los pacientes son tratados en forma quirúrgica (Cx). Datos observacionales y bases de datos sugieren una reducción en cuanto a la mortalidad con TEVA. Esto no pudo ser demostrado en 2 pequeños y limitados estudios randomizados.

El estudio IMPROVE (The inmediate management of patients with rupture: Open Versus Endovascular Repair) es el estudio más grande donde se evaluó la hipótesis que el TEVA, si es anatómicamente factible, reduce la mortalidad a 30 días en pacientes con diagnóstico clínico de AAA-r comparado con la Cx.

En este estudio multicéntrico donde participaron 29 centros del Reino Unido y uno de Canadá, los investigadores analizaron a 613 pacientes (media de edad 76.7 años; el 78% varones) con un diagnóstico clínico de AAA-r tratados entre 2009 y 2013. Este estudio randomizó a estos pacientes a estrategia endovascular (tomografía computada (TC) inmediata y TEVA si la anatomía era apropiada o cirugía si no lo era) o cirugía abierta (cirugía de emergencia estándar con o sin TC). Los pacientes fueron aleatorizados a estrategia endovascular (275 rupturas confirmadas, 174 con anatomía apropiada para TEVA) y a cirugía convencional (261 rupturas confirmadas). Las características basales fueron similares entre uno y otro grupo. El diámetro medio de los aneurismas fue de 8.4 cm y la presión arterial sistólica en el momento del ingreso hospitalario de 110 mm Hg. Tras la obtención de imágenes, se confirmaron roturas en 536 pacientes, sólo 150 de los pacientes asignados a la estrategia endovascular se sometieron a TEVA, 112 a reparación abierta y 17 a ningún tipo de reparación. Dentro del grupo sometido a reparación abierta, 36 pacientes fueron sometidos a TEVA, 220 a reparación abierta y 19 a ningún tipo de reparación.

Los resultados al cabo de 30 días, publicados en enero de 2014, no revelaron diferencia alguna en la mortalidad ni en los costos entre uno y otro abordaje. En este artículo se presentan los resultados al año donde los índices de mortalidad por todas las causas fueron similares entre ambos TEVA vs Cx (41.1% / vs 45.1%, p: 0.325). Con respecto a la mortalidad al año relacionada con el AAA tampoco hubo diferencias entre ambos grupos (33.9% vs 39.3% p: 1.161). Casi la mitad de las muertes, en ambos grupos, ocurrieron durante las primeras 24 hs. y la mayoría dentro de los 30 días.

No obstante, un análisis de subgrupo confirmó la existencia de una “débil evidencia” de que la estrategia endovascular fue más eficaz en mujeres que en hombres (CP-cociente de probabilidades 0.41; IC del 95% 0.18-0.93, p: 0.034).

No se observó diferencia alguna en cuanto al requerimiento de reintervenciones entre ambos grupos.

Los pacientes sometidos a TEVA fueron dados de alta del hospital antes que los pacientes del grupo Cx (tras una media de 17 frente a 26 días, p: <0.001).

Los pacientes asignados a una primera estrategia TEVA obtuvieron puntuaciones más altas en el cuestionario EQ-5D de calidad de vida que cubría ítems tales como la movilidad, autosuficiencia y el dolor que aquellos pacientes sometidos a cirugía (de 0.76 frente a 0.69 en una escala de 0 [para la mortalidad] a 1 [para una salud perfecta]; p: 0.0296).

En promedio el costo total fue menor en la estrategia endovascular (16.394 libras) vs el grupo quirúrgico (18.723 libras). El beneficio neto incremental de la estrategia endovascular frente a la reparación abierta fue positivo en 3.877 libras esterlinas (aproximadamente 5.900 dólares).

El estudio IMPROVE demostró que el TEVA, siempre y cuando sea posible, en lugar de reparación abierta no reduce la mortalidad. No obstante, el tratamiento endovascular permite un alta más temprana a domicilio, mejor calidad de vida y podría, incluso, ser menos oneroso.

Con respecto al análisis de los resultados podemos decir que:

¿Cómo podemos explicar que la mortalidad no haya sido diferente entre ambos tratamientos?

Quizás la ruptura y posterior shock con daño orgánico sistémico más que el tipo de intervención explique la elevada mortalidad temprana luego de la reparación del AAA-r.

Otras potenciales explicaciones podrían ser:

La mortalidad de la cirugía abierta fue más baja que la anticipada.

Actualmente sabemos que la anatomía, especialmente la longitud del cuello tiene influencia en la mortalidad, y aquellos pacientes que no eran candidatos para TEVA (40% aproximadamente) tenían la mayor mortalidad quirúrgica, y aquellos con anatomía apropiada para TEVA tenían menor mortalidad para TEVA o Cx.

Por otro lado este trabajo fue designado para considerar la posibilidad de que el TEVA podría mejorar los resultados de todos los pacientes con AAA-r, no solo los que tienen anatomía apropiada para TEVA. Por lo que inevitablemente la estrategia endovascular incluyó una significativa proporción de pacientes que tuvieron que ser tratados en forma quirúrgica. De hecho aquellos que fueron a la estrategia TEVA la misma fue efectuada en el 58% de los pacientes (27 pacientes de TEVA fueron a cirugía abierta y 33 pacientes del grupo Cx fueron a TEVA), este crossover enturbia la comparación pura entre los 2 métodos.

Es interesante notar que los grupos que más se beneficiaron con el TEVA fueron aquellos que tienen mayor mortalidad con la cirugía como el sexo femenino, añosos y con comorbilidades, lo que puede explicarse por el carácter menos invasivo y mejor tolerancia al tratamiento en personas más frágiles y con menor reserva fisiológica.

Más allá de las limitaciones del estudio, se trata de un estudio pragmático que trata de reproducir la vida real, el más grande en AAA-r con centros seleccionados.

El resultado del IMPROVE nos confirma que el TEVA es una estrategia válida en el escenario agudo de la aorta abdominal y que nos brinda como beneficio alta precoz, a domicilio y menor costo. Quizás los grupos que más se podrían beneficiar son los de mayor riesgo quirúrgico (sexo femenino, añosos, con comorbilidades).

Los hospitales que reparan AAA-r, deberían de utilizar ambos tratamientos ya que es imposible realizar TEVA o reparaciones abiertas en el 100% de los casos.

Todavía está por ver, si el seguimiento a largo plazo traerá nuevas sorpresas, ya que los costos y re intervenciones (sobre todo en el grupo TEVA), pueden incrementarse luego del año.

Más allá del resultado del estudio el paciente con AAA-r sigue siendo un desafío para la medicina cardiovascular actual y requiere de tecnología (imágenes, endoprótesis) pero sobre todo de trabajo sincronizado y en equipo.