Mejoría en la calidad de la Rehabilitación Cardiovascular – Revisión Narrativa

(“Cardiac Rehabilitation Quality Improvement – A narrative review)
Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2019
DOI: 10.1097/HCR0000000000000396

La rehabilitación cardiovascular (RCV) representa actualmente el programa modelo en prevención secundaria para aquellos pacientes diagnosticados con enfermedad cardiovascular. Tal es así, que los beneficios demostrados son contundentes, con una reducción del 26% de la mortalidad cardiovascular y una disminución del 18% en re-hospitalizaciones. Sin embargo, existe una dificultad para evaluar las características de los programas debido a la amplia variabilidad existente entre los mismos. A partir de dicha premisa, surge la necesidad de analizar en esta revisión los conocimientos acerca de la calidad de los programas de RCV disponibles en todo el mundo.

De esta forma se introduce el concepto de “calidad del cuidado”, entendido como el grado en el cual aumenta la probabilidad de los servicios de salud para alcanzar los objetivos deseables en el estado de salud de los individuos y poblaciones. 

Pero ¿cómo podemos cuantificar la calidad del cuidado? La respuesta se encuentra en los “indicadores de calidad”: parámetros mensurales de la práctica desarrollada en RCV, bien definidos y basados en la evidencia. Podemos subdividirlos en tres grupos: (1) de estructura, (2) de procesos, (3) de resultados. Por otro lado, el Registro Canadiense de Rehabilitación Cardiovascular, propone una categorización basada en 5 dominios: (1) derivación al programa, acceso y tiempos de espera; (2) prevención secundaria, evaluación, estratificación de riesgo y control; (3) cambios en el comportamiento, adherencia al programa, factores psicosociales, retorno a la actividad laboral; (4) modelo y estructura; (5) comunicación y transición luego del alta. Así, el grupo canadiense establece un total de 30 indicadores de calidad.

Al evaluar los datos disponibles acerca de la calidad de RCV a nivel mundial, el registro canadiense es el que ofrece un análisis más completo, realizado en el año 2016 en 8000 pacientes, utilizando 27 de los 30 indicadores establecidos en 17 de los 170 centros de todo el país. Del mismo, se desprende la deficiencia en alcanzar las metas de satisfacción de los siguientes indicadores de calidad: evaluación de la glucemia, manejo del estrés, cese tabáquico, tiempo de espera desde el alta, detección de depresión y recomendaciones presentes en resúmenes de historia clínica entregados al alta. En el polo opuesto, se ubican indicadores que testearon con éxito para las metas impuestas, como la inscripción y cumplimiento del programa, la evaluación de la presión arterial, la comunicación con el médico de cabecera y la prescripción de actividad física posterior a la finalización del programa.

Se plantean entonces distintas recomendaciones para mejorar la calidad de la RCV, haciendo hincapié en los resultados obtenidos. En líneas generales, para cualquier indicador de calidad, las propuestas incluyen cambios en las políticas de los programas, incentivos motivacionales a los profesionales de la salud, monitoreo de calidad por medio de auditorías y reportes trimestrales con “feedback” a profesionales médicos, capacitaciones para los profesionales médicos y la población, y datos clínicos de buena calidad. 

Como ejemplo particular, si tomásemos el indicador “cese tabáquico”, se sugiere que las instituciones que realicen RCV cuenten con los recursos necesarios tanto educativos (consejería), como médicos (terapias de reemplazo nicotínico y fármacos recomendados) para mejorar la efectividad de la intervención. 

En conclusión, esta revisión deja en claro la existencia de la variabilidad entre los programas de RCV, y la falta de evidencia que correlacione la utilización de indicadores de calidad con resultados. Esto se debe principalmente a la presencia de “gaps” entre lo recomendado, y lo que realmente se realiza en cada programa en particular, por lo que los autores proponen el enrolamiento a registros de aquellas instituciones con programas de RCV, para proveer datos de elevada calidad y lograr un reporte más adecuado y generalizado en términos de calidad a nivel global.

Dra. María Agustina Gelormini
Consejo de Cardiología del Ejercicio