Los 5 puntos más destacados de las nuevas guías europeas para el manejo de las dislipidemias (ESC/EAS 2019).

1) Cambios en los estratos de riesgo.

Si bien se mantienen las categorías de riesgo publicadas en las guías del 2016, algunas modificaciones pueden observarse en esta última versión. Determinar qué riesgo tienen nuestros pacientes es crítico para establecer la intensidad del tratamiento a utilizar. Así, se determinan cuatro estratos:

Muy alto riesgo: a) Enfermedad cardiovascular clínica o documentada por imágenes (placas coronarias >50% en dos o más vasos diagnosticadas por angiografía o tomografía; placa carotídea diagnosticada por ultrasonido); b) Diabetes con daño de órgano blanco (retinopatía, neuropatía o microalbuminuria), 3 o más factores de riesgo mayor asociados o diabetes tipo 1 con más de 20 años de duración; c) Insuficiencia renal crónica severa (filtrado <30 mL/min/1.73 m²); 4) SCORE ≥10%; 5) Hipercolesterolemia familiar (HF) con otro factor de riesgo mayor o antecedentes cardiovasculares.

Alto riesgo: a) Factor de riesgo marcadamente aumentado (C-LDL > 190 mg/dl o presión arterial ≥180/110 mmHg); b) HF sin otro factor de riesgo; c) Diabetes sin daño de órgano blanco con algún factor de riesgo asociado y más de 10 años de duración; d) SCORE entre 5 y 10%; e) Insuficiencia renal crónica moderada (filtrado entre 30 y 59 ml/min/1.73m²).

Moderado riesgo: a) Diabéticos jóvenes (tipo 1 < 35 años; tipo 2 <50 años) sin otro factor de riesgo y una duración menor de 10 años); b) SCORE entre 1-5%.

Bajo riesgo: SCORE <1%

Así, tendremos pacientes con diabetes de moderado, alto o muy alto riesgo, sujetos con HF de alto o muy alto riesgo, o pacientes en prevención primaria sin diabetes o HF en cualquiera de las categorías.

2) Rol de la detección de ateromatosis subclinica. 

Si bien las nuevas guías mantienen como herramienta principal para la estimación del riesgo cardiovascular el puntaje de riesgo SCORE (en pacientes en prevención primaria sin diabetes o HF), destacan que las técnicas de imágenes no invasivas pueden utilizarse como modificadores del riesgo en pacientes de bajo y moderado riesgo.  Tanto el score de calcio coronario estimado por tomografía computada como la detección de placa carotídea (no el espesor medio-intimal) o femoral por ultrasonido constituyen recomendaciones IIa B.

3) Medición de marcadores lipídicos

Se mantiene la recomendación de solicitar un perfil lipidico completo (colesterol total, C-LDL, triglicéridos y C-HDL). Se considera al C-LDL como el marcador lipidico primario, aunque alcanza el mismo grado de recomendación (I C) que el C-no HDL y la Apolipoproteína B (ApoB). De estar disponible, esta última se prefiere en sujetos con diabetes, síndrome metabólico, obesidad, triglicéridos altos o C-LDL bajo. La lipoproteína (a)  podría pedirse al menos una vez en la vida (valores ≥ 180 mg/dl determina un riesgo equivalente a la HF). Podría solicitarse especialmente en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o para optimizar la estratificación del riesgo en pacientes de moderado o alto riesgo (IIa C).

4) Nuevas metas lipídicas

Las nuevas guías determinan nuevas metas de C-LDL (valores lipídicos más bajos) en comparación a las recomendaciones anteriores (Tabla 1). Asimismo, se establecen metas de C-no HDL (< 85 mg/dl, < 100 mg/dl y < 130 mg/dl) y Apob (< 65 mg/dl, < 80 mg/dl y < 100 mg/dl) para las categorías de muy alto, alto y moderado riesgo respectivamente.

5) Indicación de medicación hipolipemiante

Al igual que las guías de 2016, deberíamos considerar el riesgo del paciente y el nivel de C-LDL basal para elegir la estrategia hipolipemiante a seguir. En estas guías, además de bajar sensiblemente las metas terapéuticas,  desaparece el concepto de C-LDL “umbral” para determinar la indicación de los nuevos fármacos inhibidores de PCSK9 (Tabla 2).

Tabla 1. Metas de C-LDL según el estrato de riesgo (Guías 2016 y 2019)

	2016	2019
Muy alto riesgo	< 70 mg/dl o reducción > 50% (si C-LDL basal 70-135 mg/dl)	< 55 mg/dl y reducción  >50% < 40 mg/dl  (recurrencia de eventos en los primeros dos años a pesar de máxima dosis tolerada de estatinas)
Alto riesgo	< 100 mg/dl o reducción >50% (si C-LDL basal 100-200 mg/dl)	< 70 mg/dl y reducción > 50%
Moderado riesgo	< 115 mg/dl	< 100 mg/dl
Bajo riesgo	< 115 mg/dl	< 115 mg/dl

Tabla 2. Principales recomendaciones sobre la indicación de tratamientos hipolipemiantes farmacológicos.

Recomendación	Clase/Nivel de evidencia
Prescribir estatinas de alta intensidad hasta la máxima dosis tolerada necesaria para alcanzar las metas lipídicas acorde al riesgo.	I A
Si el objetivo no se cumple con la máxima dosis tolerada de estatinas, administrar ezetimibe.	I B
Para pacientes en prevención primaria de muy alto riesgo sin HF, si los objetivos no se alcanzan con la máxima dosis tolerada de estatinas y ezetimibe se podría considerar inhibidores de PCSK9.	IIb C
Para pacientes en prevención secundaria, si los objetivos no se alcanzan con la máxima dosis tolerada de estatinas y ezetimibe se recomienda agregar inhibidores de PCSK9.	I A
Para pacientes con HF de muy alto riesgo (con antecedentes vasculares o factores de riesgo mayores asociados), si los objetivos no se alcanzan con la máxima dosis tolerada de estatinas y ezetimibe se recomienda agregar inhibidores de PCSK9.	I C
Si un esquema basado en estatinas no es tolerado (cualquier dosis), debería considerarse administrar ezetimibe.	IIa C
Si un esquema basado en estatinas no es tolerado (cualquier dosis), debería considerarse administrar un inhibidor de PCSK9.	IIb C
Si el objetivo no se alcanza, la combinación estatinas-resinas podría considerarse.	IIb C

Por el Dr. Walter Masson