Consumir muy poca sal, ¿aumenta el riesgo cardiovascular?

Por Alejandra Folgarait

El estudio PURE viene levantando olas hace años. Ahora, vuelve recargado para mostrar que las poblaciones que consumen menos de 5 gramos de sodio diario no enfrentan riesgo de padecer enfermedades coronarias ni de morir. De hecho, según el estudio, disminuir drásticamente el consumo de sodio podría asociarse a mayor morbimortalidad. Sólo los países con un consumo mayor a 5 gramos de sodio diario deberían esforzarse en que su población disminuya el consumo de sal, mientras que todo el mundo debería aumentar la ingesta de alimentos con potasio, concluyen los epidemiólogos del estudio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda actualmente no ingerir más de 2.000 mg de sodio diario (equivalente a una cucharadita de sal). Por su parte, la American Heart Association (AHA) es más estricta: aconseja no superar 1.500 mg de sodio (1,5 g) al día, con el objetivo de disminuir los valores de presión arterial y, así, reducir las enfermedades cardiovasculares y muertes. Sin embargo, algunos especialistas señalan que no hay evidencias suficientes del beneficio de tal restricción. Los resultados del nuevo subanálisis del PURE parecen darles la razón. Hasta 2,5 cucharaditas de sal diaria serían seguras para la población, de acuerdo con las conclusiones de los epidemiólogos canadienses que realizaron el estudio publicado en The Lancet.

Los primeros resultados del estudio PURE, encabezado por el cardiólogo canadiense Salim Yusuf, fueron publicados en 2014 y ya mostraban que un consumo muy alto de sodio se asociaba con mayor presión arterial. Un análisis posterior reveló que tanto el consumo alto como el bajo aumentaban el riesgo cardiovascular y que las personas con mejores resultados cardíacos eran las que consumían entre 3 y 6 gramos de sodio por día (equivalentes a 7-15 miligramos de sal diaria).

Ahora, tras 8 años de seguimiento de más de 94.000 personas de 35 a 70 años en 18 países –incluyendo China-, los investigadores confirman que la ingesta moderada de sodio (3 a 5 g) no incrementa el riesgo cardiovascular de la población. El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) solo aumenta en aquellos países que consumen más de 5 gramos diarios, que es lo habitual en comunidades chinas pero no en los países desarrollados, donde la ingesta no supera los 4 gramos.

Si bien los autores del estudio volvieron a observar en el análisis poblacional que el aumento de la ingesta de sal se asocia con un aumento de la presión sistólica, “no hay evidencia suficiente de que las personas que consumen sal en forma moderada tengan que reducir su ingesta de sodio para prevenir infartos o ACV”, afirmó Martin O´Donnell, investigador del Population Health Research Institute, de Canadá, y uno de los autores del estudio. Un trabajo del Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos había llegado a una conclusión similar en 2013.

Quizás el hallazgo más importante del PURE es que las poblaciones que consumen altos niveles de potasio (a través de frutas, verduras, lácteos, porotos y nueces) pueden contrarrestar el riesgo de ingerir mucho sodio (más de 5 g).

Controversia científica

“Nuestros hallazgos sugieren que una estrategia para reducir el consumo de sodio enfocada en los países que consumen más de 5g/día sería preferible a una estrategia poblacional general si se desean reducir las enfermedades cardiovasculares y las muertes prematuras. Por el contrario, hay evidencias más sólidas para sostener una estrategia general de mayor consumo de alimentos ricos en potasio”, señalaron Andrew Mente, primer autor del nuevo estudio PURE, y sus colegas.

La controversia está servida. Muchos cardiólogos sostienen que no será posible saldarla hasta hacer un ensayo clínico en el que se observen los resultados de una comunidad que consuma menos de 3 gramos diarios de sodio, un nivel que no se identificó todavía en ninguna población existente. El estudio PURE, dicen los críticos, es observacional, puede contener variables confundidoras, y se basa en mediciones cuestionables de excreción urinaria de sodio en ayunas, que no refleja el verdadero consumo de sodio. En cuanto al efecto cardioprotector del potasio, que se observó en varios estudios además del PURE, podría deberse a otras variables asociadas a un estilo de vida saludable.

“El estudio PURE tiene dos problemas bien conocidos: se basa en una sola toma de orina para medir consumo de sodio, en lugar de muestras seriadas, y no establece causalidad”, subraya Juan Carlos Pereira Redondo, secretario científico del Consejo de Hipertensión Arterial de la SAC. Además, las personas que tenían bajo consumo de sodio en el PURE quizás estaban enfermas y por eso ingerían menos sal, algo que el estudio no aclaró. “No se pueden extrapolar los resultados del PURE para toda la población y mucho menos a pacientes con hipertensión y otros factores de riesgo”, insiste Pereira Redondo, también Jefe de Hipertensión del CEMIC.

Si bien, de acuerdo con la clasificación utilizada en PURE, la Argentina tiene un consumo de sodio intermedio que no requeriría una restricción sódica, los niveles de hipertensión son muy altos en la población argentina, “lo cual justifica las políticas sanitarias para disminuir los niveles de sal en los alimentos”, señala Pereira Redondo. Después de todo, la mayor parte de la ingesta de sodio de la población argentina se produce a través de alimentos industrializados. “Todas las guías coinciden en que tenemos que seguir indicando una dieta hiposódica a los pacientes hipertensos”, aclara el experto de la SAC. “Pero cada vez es más importante recomendar frutas y verduras que contengan potasio a niños y adultos en general”.

Una revisión publicada en Nature Reviews Cardiology coincide con la visión de los expertos de la SAC. “Las evidencias respaldan fuertemente la reducción de la ingesta de sal en la población”, escribieron en mayo pasado Feng He y Graham MacGregor. Los especialistas del Instituto Wolfson de Medicina Preventiva del Queen Mary University of London, Gran Bretaña, recuerdan que, dentro del rango de los 3 a 12 gramos diarios, cuanto menos sal se consume, más baja es la presión arterial. “Los hallazgos paradójicos de una curva en forma de J en estudios con problemas metodológicos no deberían descarrilar las acciones para reducir el consumo de sal”.