Abordaje Actual del Minoca

El Infarto de miocardio sin lesiones coronarias significativas, también llamado MINOCA, es un síndrome clínico causado por diferentes procesos fisiopatológicos, con una prevalencia aproximada del 6%^(1,2).

Se lo define, con La cuarta definición universal del infarto,  como la presencia de signos y síntomas de isquemia miocárdica en ausencia de lesiones angiográficamente significativas (<50% de obstrucción)⁽³⁾, sin otra causa probable de injuria miocárdica. A diferencia de otros SCA, afecta principalmente a pacientes jóvenes, sobre todo mujeres.

Debemos hacer diagnóstico diferencial con injuria miocárdica con enfermedad coronaria obstructiva,  miocarditis, tromboembolismo agudo de pulmón, sepsis o síndrome de Tako-Tsubo.

Su diagnóstico nos genera un verdadero desafío, ya que debemos recurrir, a los diferentes métodos de imágenes cardíacas, fisiología coronaria y test farmacológicos, ya que esta entidad puede ser por enfermedad coronaria no obstructiva estable o inestable, disecciones coronarias, alteración de la motilidad vascular de los vasos epicárdicos, alteración o enfermedad de la microcirculación o aumento de la demanda de oxígeno o combinación de las mismas1.

Rol de la Resonancia Magnética Cardiovascular (RMCV) en el Diagnóstico de MINOCA

Con el desarrollo actual de las diferentes técnicas por imagen, la resonancia ha mostrado un gran avance, siendo en esta enfermedad, como en otras, de gran ayuda para el diagnóstico y control evolutivo, y es por ello, que está recomendado en las guías⁽⁴⁾.

En la actualidad está recomendada para el diagnóstico de esta entidad y además nos aporta información para realizar diagnóstico diferencial como en el caso de Síndrome  Tako-Tsubo o miocarditis entre otros⁽⁵⁾. Esto es posible gracias a la particularidad única del método de ofrecer la posibilidad de caracterizar el tejido cardíaco, junto a una excelente resolución temporal y espacial, siendo sencillo diferenciar gracias a la información integral que brinda, pero sobre todo al patrón de retención tardía de contraste,  no se observa realce tardío en el Síndrome de Tako-Tsubo, a pesar de la hipocinesia y el edema observados, y existe un patrón subendocárdico localizado en un territorio coronario en caso de verdadero MINOCA. En cambio, en caso de miocarditis, este es subepicárdico predominantemente⁽⁶⁾.

Esta exactitud diagnóstica ha sido ampliamente ratificada, teniendo implicancias clave en estrategia terapéutica⁽⁷⁾, además, se demostró que la precisión pronostica deseada en toda situación de Síndrome Coronario Agudo, lográndose en más del 80% de los casos tras una cinecoronariografía normal, cuando la RMCV se realiza de manera precoz⁽⁸⁾.

En pacientes jóvenes, con bajo riesgo de padecer enfermedad aterosclerótica, ha llegado a proponerse el reemplazo de la coronariografía por una angiotomografía coronaria basándose en Scores obtenidos a partir de registros voluminosos⁽⁹⁾, esto debe ser analizado con estudios de mayor envergadura.

Coronariografía y Evaluación Funcional

La coronariografía, ya sea por acceso radial o femoral, está recomendada según las guías Europeas⁽¹⁰⁾ con la finalidad de analizar la presencia de enfermedad coronaria ya sea difusa o focal y el grado de obstrucción por estimación visual, debiendo ser <50% para ser considerada dentro de esta entidad.  Además, podemos observar la presencia de puentes musculares o disecciones coronarias que son causa de infarto sin presentar enfermedad aterosclerótica obstructiva.

La utilización de las técnicas de imágenes, IVUS y OCT son muy importantes ya que la presencia de placas coronarias <50% es frecuente y puede estar acompañada en un tercio de las veces de disrupción y erosión o presencia de nódulos cálcicos⁽¹¹⁾ como así también confirmar o descartar la presencia de disecciones coronarias.

En caso de observar lesiones no obstructivas la utilización de acetylcholina ⁽¹²⁾ nos va a permitir la confirmación de la angina vasoespástica que en caso de ser sostenida puede ser causa de infarto.

Si se observan lesiones largas o difusas en tándem <50%, el análisis funcional con FFR ⁽¹³⁾ o también quizás el  iFR, podrían aportan información ya que en la actualidad se dispone de muy poca información y cuál sería su rol diagnóstico.

En el análisis de la microcirculación debemos analizar la reserva de flujo coronario (CRF) con un punto de corte por termodilución en su disminución <2.0 ⁽¹⁴⁾ o por Doppler <2.5 ⁽¹⁴⁾, el índice de resistencia microvascular (IMR) >25 ⁽¹⁵⁾ y el índice de la resistencia de la velocidad en el miocardio en hiperemia (HMR) >1.9 ⁽¹⁶⁾.

Es importante realizar ventriculografía para analizar la función ventricular tanto global como regional y las zonas de hipocinesia o acinesia.

Pronóstico

Depende en gran medida de la etiología y las alteraciones cardíacas asociadas. Se ha descrito una tasa de mortalidad por todas las causas durante la hospitalización entre el 0,1-2,2% ⁽¹⁷⁾.

La recurrencia de angina es alrededor del 25% generando, en numerosas ocasiones, estudios complementarios incluso invasivos sin mostrar cambios con los previos aumentando los costos del sistema de salud; pero cuando la recurrencia de angina se asocia a isquemia documentada en test no invasivos ha demostrado un incremento en los eventos en seguimiento⁽¹⁸⁾

Tratamiento

Se basa en el cambio del estilo de vida y control de los factores de riesgo, fundamentalmente la hipertensión, diabetes y dislipemias. En caso de que se trate de compromiso de la microvasculatura se recomienda betabloueantes, bloqueantes cálcicos, nicorandil, ranolazine, ivabradine y trimetazidine y en angina vasoespástica antagonistas cálcios, nitratos y nicorandil. También en ambos casos podemos considerar inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de receptores de angiotensina y estatinas. Si presenta alguna evidencia de enfermedad aterosclerótica no obstructiva se recomienda un tratamiento con doble antiagregación⁽¹⁹⁾.

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