Estudios Nucleares con Desnivel del segmento ST en la Ergometría y Perfusión NEGATIVA

Estudios Nucleares con Desnivel del segmento ST en la Ergometría y Perfusión NEGATIVA
¿Cuándo debemos Dudar? ¿Cómo debemos razonar?

Dr. Julio Manuel Lewkowicz

Los estudios de cardiología nuclear tienen ganado un prestigioso lugar en la estratificación de riesgo en cardiopatía isquémica, con numerosas experiencias internacionales en relación al pronóstico de la enfermedad coronaria.

Diferentes publicaciones han demostrado que los pacientes con dolor torácico que tienen un estudio de Perfusión miocárdico negativo tienen un buen pronóstico con una mortalidad anual inferior al 1% e incidencia de infarto también baja (1-4).

Incluso se ha demostrado el valor de éste hallazgo en pacientes con diversos radiotrazadores (4) enfermedad coronaria documentada (5) y la importancia de la extensión en el tiempo de un resultado negativo (4,6,7,8).

Pero también se han publicado algunas excepciones a ésta observación como sucede en pruebas de esfuerzo insuficientes (8), mujeres diabéticas (9), el antecedente de cardiopatía isquémica previa (8,9) y en algunos casos de electrocardiograma de esfuerzo positivo y Perfusión Negativa (10,11).

En Cardiología Nuclear cuando los estudios de perfusión se utilizan con fines diagnósticos, y se da ésta asociación (Infradesnivel del segmento ST superior a 1-2mm en la prueba de esfuerzo y estudio SPECT de Perfusión Negativa) y el pretest es intermedio a elevado, se crea un verdadero problema para el médico que atiende al paciente debido a que hay situaciones especiales donde es necesario obtener un diagnóstico preciso de la presencia de enfermedad coronaria por ejemplo:

pacientes diabéticos, importantes antecedentes familiares de enfermedad coronaria, evaluaciones para realizar actividades deportivas o individuos que realizan deportes competitivos, evaluaciones pre-ocupacionales : como conductores terrestres ,aéreos, estratificación prequirúrgica, enfermedad vascular periférica, antecedentes cerebrovasculares.

Por otro lado las causas de desnivel del segmento ST son múltiples (hipertrofia ventricular izquierda, valvulopatía, miocárdicas, algunas hormonas, género femenino, por citar algunas) no siempre relacionadas a enfermedad coronaria.

El trabajo publicado por el grupo español que conduce Candell Riera (12) del año 2004 que por el número de pacientes incluidos y la metodología utilizada es interesante analizar.

Con la finalidad de conocer la prevalencia de ésta asociación; un estudio con electrocardiograma positivo y SPECT negativo y de su significación angiográfica se realizó una revisión retrospectiva de 8 años anteriores, reclutando una serie consecutiva de 7.350 estudios SPECT.

El hallazgo de alteración del electrocardiograma de esfuerzo y Perfusión Negativa resultó ser del 4% y similar a lo publicado por otros autores (13-15).

Cuando se excluyen a los pacientes que tienen antecedentes coronarios (revascularizados por ejemplo) la prevalencia es inferior al 1% aproximadamente.

Esta asociación es más prevalente en mujeres 79,6%, y en el 81% de los casos éstas tuvieron arterias coronarias angiográficamente normales, mientras que solamente el 14% de los hombres tuvieron éste hallazgo (p= 0,004)

También He y col. (15) hallaron que en un grupo de pacientes con éstas características (Ergometría con desnivel del ST y Perfusión negativa) el 80% de los hombres tenían estenosis coronarias significativas frente al 24% de mujeres (p < 0,0001).

Ambos trabajos coinciden que en presencia de obstrucciones coronarias fue predominante la enfermedad significativa de más de un vaso o del tronco de la coronaria izquierda.

Una de las posibles causas de falsos negativos de la perfusión es la presencia de enfermedad coronaria difusa con isquemia balanceada en donde no es posible diferenciar territorios más hipocaptantes (16,17).

Berman y colaboradores (18) en una serie retrospectiva demostraron que la perfusión sola, ya sea por análisis visual o cuantitativo, puede subestimar la magnitud de la enfermedad del tronco, que a veces resulta en pequeños defectos de perfusión o patentes no específicas. Pero que la combinación con las anormalidades halladas en el Gated (como ser: baja Fracción de Eyección, alteraciones e la motilidad parietal,volúmenes ventriculares aumentados) y la dilatación de la cavidad ventricular izquierda, captación pulmonar del radiotrazador es posible mejorar el diagnóstico de enfermedad coronaria y reducir el número de Falsos Negativos.

Desde el punto de vista pronóstico Gibbons (19) demostró que en hombres asintomáticos el desnivel del segmento ST en la prueba de esfuerzo, el riesgo relativo de mortalidad se incrementa en función de la existencia de 1,2 ó 3 factores de riesgo.
Laukkanen y colaboradores demostraron claramente que el desnivel del segmento ST en el esfuerzo ó en la recuperación, asociado a factores de riesgo como tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión se vincula a un aumento del riesgo relativo en predecir mortalidad cardiovascular (20) y también de muerte súbita (21) en hombres de mediana edad.

Lyerly y colaboradores (22) analizaron 2854 pruebas de hombres diabéticos asintomáticos y sin enfermedad coronaria conocida con pruebas de esfuerzo normales, dudosas y anormales y luego de ajustar por factores de riesgo demostraron un incremento del riesgo de mortalidad de 1,1,7 y 2 respectivamente.

Queda demostrado la capacidad del electrocardiograma de esfuerzo de predecir mortalidad por enfermedad coronaria en hombres sanos y asintomáticos con factores de riesgo.

Entonces cuando el estudio de perfusión no es diagnóstico:

¿Se debe efectuar cinecoronariografía a todos los pacientes?

Para los autores del trabajo (12): “ante esta posible eventualidad, debería plantearse la práctica de una coronariografía”, porque en algunos casos puede existir enfermedad coronaria severa.

El problema no es menor porque ante ésta “discordancia” en el estudio de Perfusión, y la necesidad de precisar un resultado diagnóstico, en ocasiones el médico tratante recurre a otros test para completar información o tomar posición (Apremio farmacológico, Eco-stress, Tomografía multicorte) sumando estudios e incremento innecesario de los gastos.

Entonces ante un resultado de “Ergometría positiva y Perfusión Negativa”, es necesario recurrir a la evidencia de las publicaciones y para indicar una cinecoronariografía, hay que : interpretar el resultado en el contexto clínico individual , considerar la edad del paciente, el género (las mujeres tienen menos enfermedad coronaria), antecedentes personales (la cantidad de factores de riesgo), el consumo de medicación, otros estudios complementarios como el ecocardiograma (para determinar hipertrofia ventricular izquierda, prolapso mitral, valvulopatía asociada aunque no sea severa) y analizar cuidadosamente todos los elementos del estudio SPECT (perfusión y extraperfusión).

En nuestro medio es frecuente que los pacientes (asintomáticos) con una ergometría con desnivel del ST realicen primero un estudio de Perfusión antes que una cinecoronariografía.

Para el cardiólogo nuclear entonces es necesario no solo conocer las ventajas y limitaciones del método, sino también utilizar y razonar con las distintas variables que dispone para establecer una opinión frente al paciente y el médico tratante más allá del resultado “discordante”.

Mujer de 68 años con antecedentes de tabaquismo y sin otros antecedentes cardiovasculares. Ecocardiograma normal. Se solicitó estudio SPECT para estratificación prequirúrgica (cirugía ginecológica).

El ECG de base tiene trastornos de repolarización. Nótese en EV5 el progresivo desnivel del segmento ST y la lenta recuperación.

La fracción de Eyección es de 61%,sin movimientos regionales anormales y la Perfusión es normal.

BIBLIOGRAFÍA

1- Wahl JM, Hakki AH, Iskandrian AS. Prognostic implications of normal exercise thallium-201 images. Arch Intern Med 1985; 145:253-6.
2- Staniloff HM, Forrester JS, Berman DS, Swan HJC. Prediction of death, myocardial infarction, and worsening chest pain using thallium scintigraphy and exercise electrocardiography. J Nucl Med. 1986;27:1842-8.
3- Koss JH, Kobren SM, Grunwald AM, Bodenheimer MM. Role of exercise thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy in predicting prognosis in suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1987;59:531-4.
4- Heo J, Thompson WO, Iskandrian AS. Prognostic implications of normal exercise thallium images. Am J Noninvas Cardiol 1987;1:209-12.
5- Brown KA, Rowen M. Prognostic value of a normal exercise myocardial perfusion imaging study in patients with angiographically significant coronary artery disease. Am J Cardiol 1987;59: 531-4.
6- Raiker K, Sinusas AJ, Wackers JT, Zaret BL. One-year prognosis of patients with normal planar or single photon emission computed tomographic technetium 99m-labeled sestamibi exercise imaging. J Nucl Cardiol 1994;1:449-56.
7- Pavin D, Delonca J, Siegenthaler M, Doat M, Rutishauser W, Righetti A. Long-term (10 years) prognostic value of a normal thallium-201 myocardial exercise scintigraphy in patients with coronary artery disease documented by angiography. Eur Heart J 1997;18:69-77.
8- Elhendy A, Schinkel A, Bax JJ, Van Domburg RT, Poldermans D. Long-term prognosis after a normal exercise stress Tc-99m sestamibi SPECT study. J Nucl Cardiol 2003;10:261-6.
9- Hachamovitch R, Hayes S, Friedman JD, Cohen I, Shaw LJ, Germano G, et al. Determinants of risk and its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans. What is the warranty period of a normal scan? J Am Coll Cardiol 2003; 41:1329-40.
10-Klodas E, Miller TD, Christian TF, Hodge DO, Gibbons RJ. Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during vasodilator stress testing in patients with normal SPECT images. J Nucl Cardiol 2003;10:4-8.
11-Abbott BG, Afshar M, Berger AK, Wackers FJT. Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during adenosine infusion in patients with normal myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol 2003;10:9-16.
12-Candell-Riera J,Fernández J,C, Escudero F,de Leóna G, Aguadé-Bruix S, Castell-Conesa J, Prevalencia y significado angiográfico de la SPECT de perfusión miocárdica normal con electrocardiograma de esfuerzo positivo. Rev Esp Cardiol 2004;57(9):894-7
13-Del Val Gómez M, Gallardo FG, Salazar ML, Terol I. Valor pronóstico de los estudios de perfusión miocárdica con Tl-201 normal en pacientes con ergometría positiva. Rev Esp Cardiol 2002;55:991-4.
14-Abbott BG, Afshar M, Berger AK, Wackers FJT. Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during adenosine infusion in patients with normal myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol 2003;10:9-16.
15-He ZX, Dakik HA, Vaduganathan P, Qureshi U, Mahmarian JJ,Verani MS. Clinical and angiographic significance of a normal thallium-201 tomographyc study in patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. Am J Cardiol 1996;78:638-41.
16-Aarnoudse WH, Botman KJ, Pijls NH. False-negative myocardial scintigraphy in balanced three-vessel disease, revealed by coronary pressure measurement. Int J Cardiovasc Intervent 2003;5:67-71.
17-Ragosta M, Bishop AH, Lipson LC, et al. Comparison between angiography and fractional flow reserve versus single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging for determining lesion significance in patients with multivessel coronary disease. Am J Cardiol 2007;99:896-902.
18-Berman D, Kang X, Slomka P, et al. Underestimation of extent of ischemia by gated- SPECT myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease
19-Gibbons LW, Mitchell TL, Wei M, et al. Maximal exercise test as a predictor of risk for mortality from coronary heart disease in asymptomatic men. Am J Cardiol 2000;86:53–58.
20-Laukkanen JA, Kurl S, Lakka TA, et al. Exercise-induced silent myocardial ischemia and coronary Morbidity and mortality in middle-aged men. J Am Coll Cardiol 2001;38:72–79.
21-Laukkanen JA, Ma¨kikallio T, Rauramaa et al. Asymptomatic ST-segment depression during exercise testing and the risk of sudden cardiac death in middle-aged men: a population-based follow-up study. Eur Heart J 2009;30: 558–565.
22- Lyerly GW, Sui X, Church TS, Lavie CJ,et al. Maximal exercise electrocardiography responses and coronary heart disease mortality among men with diabetes mellitus. Circulation 2008;117:2734–2742.