Importancia de la valoración de la función diastólica durante el Ecoestrés con ejercicio

Dr Pablo Merlo – Dr Ariel K Saad

Si bien no es un tema nuevo, recientemente se han publicado varios artículos revalorizando el estudio de la función diastólica durante el eco estrés con ejercicio.

VALOR PRONÓSTICO DE LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA CON ECO ESTRÉS EJERCICIO

J Am Soc Echocardiogr 2019. In press

La medición de la relación E/e como como expresión de la función diastólica ha sido validada y ha demostrado  tener valor pronóstico. La isquemia miocárdica puede producir disfunción diastólica de manera más precoz que las alteraciones de motilidad y por lo tanto su evaluación durante el  ecoestrés con ejercicio (EE) puede ser útil. El objetivo del presente estudio es evaluar el comportamiento de la relación E/e en forma basal y en el post esfuerzo inmediato y relacionarlo con la ocurrencia de eventos en el seguimiento. 

Métodos. Se estudiaron 2201 pacientes (65% masculinos, 58 ± 12 años).  Se consideró disfunción diastólica una E/e medial menor a 12 en basal y  ≥ 12 post esfuerzo. Según la presencia de isquemia y el comportamiento de la relación E/e medial se establecieron 4 grupos:

1. Ecoestrés  positivo para isquemia (n=201). 
2. Ecoestrés negativo para isquemia y función diastólica normal (n=1622)
3. Ecoestrés negativo para isquemia y función diastólica anormal (n=64)
4. Ecoestrés negativo para isquemia y relación E/e ≥12 basal (n=314)

Se excluyeron pacientes con Fey <50%, BCRI, FA, Valvulopatía mitral o marcada calcificación del anillo mitral. Eventos a evaluar en el seguimiento: insuficiencia cardíaca, caída de más de 10 puntos de Fey, empeoramiento de clase funcional y muerte cardiovascular. 

Resultados.  El peor pronóstico, como es de esperarse, fue del grupo 1 con un mayor riesgo de eventos (HR 28 IC 95% 17-44). Y los de mejor pronóstico fueron los del grupo 2. Los pacientes del grupo 3 tuvieron peor pronóstico que los pacientes con EE negativo y función diastólica normal (HR 4.2 IC 95% 1.6-11; p0.001).  Los pacientes del grupo 4 tuvieron un pronóstico similar al grupo 2 (estos pacientes tenían E/e mayor de 12 basal pero disminuía en el post esfuerzo). 

Conclusión. Los pacientes con EE sin isquemia pero con disfunción diastólica en el esfuerzo, tienen peor pronóstico que los EE sin isquemia y función diastólica post esfuerzo normal.

COMO DIAGNOSTICAR INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FEY PRESERVADA: ALGORITMO DIAGNÓSTICO. CONSENSO DE LA HFA (HEART FAILURE ASSOCIATION). SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

Eur Heart Journal (2019) 00, 1–21 

Sin lugar a dudas el eco estrés diastólico se merecía un lugar en el proceso diagnóstico de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEYP). La mayoría de estos pacientes  refieren disnea como síntoma principal, y por ello se les indica la realización de un eco estrés ante la sospecha de que el síntoma sea un equivalente anginoso y el paciente sea portador de enfermedad coronaria.

Los trabajos referenciales acerca de este tema ya nos venían remarcando la importancia de que la valoración de función diastólica  en reposo es solo la mitad de la historia. Si bien puede ser suficiente en algunos pacientes, en la mayoría es necesaria la realización de un EE para poder definir si el mecanismo fisiopatológico de su disnea y/o intolerancia al ejercicio se debe a  disfunción diastólica (DD).

El presente consenso plantea que para llegar al diagnóstico de ICFEYP  es necesaria la presencia de diversos factores: un contexto clínico adecuado, biomarcadores elevados, alteración estructural cardiaca y un comportamiento diastólico anormal. En algunos casos es importante la realización de un EE, y menos frecuentemente la medición invasiva de presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Se han planteado nuevos criterios diagnósticos como un strain longitudinal global (SLG) disminuido (<16%) que en nuestra experiencia puede resultar en un cambio paradigmático significativo, ya que como ha ocurrido con otras entidades el  SLG es superior a la fracción de eyección para caracterizar la contractilidad intrínseca del ventrículo izquierdo, que es además el principal determinante de la función diastólica.

 La relación E/e’ es la principal herramienta de medición  en el eco estrés diastólico (EED) y los puntos de corte son los que se detallan en el gráfico. Creemos que los mismos probablemente cambien en el futuro ya que por el momento se ha privilegiado la especificidad diagnóstica. De acuerdo a nuestra experiencia diaria, estos valores son  demasiado elevados y observables en solo una minoría de pacientes. El aporte de nuevas investigaciones seguramente ayudará a mejorar el diagnóstico de esta entidad.