Mortalidad cardíaca en adolescentes y adultos jóvenes sobrevivientes de cáncer. Un estudio de más de 200.000 pacientes

Por el Dr. Alberto Cozzarin, del Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica «Dr. Tiburcio Padilla»

Cardiac Mortality Among 200.000 Five-Year Survivors of Cancer Diagnosed at 15 to 39 Years of Age. The Teenage and Young Adult Cancer Survivor Study.
Henson KE, Reulen RC, Winter DL, Bright CJ, Fidler MM, Frobisher C, et al.
Circulation 2016;134:1519-1531

Los sobrevivientes de cáncer diagnosticados en la adolescencia o adultez joven son una población poco estudiada, y la mayoría de los datos provienen de extrapolación de otros grupos. Este razonamiento puede devenir en sesgos ya que el tratamiento oncológico en esta población puede generar mayor toxicidad dependiendo del tipo de cáncer, factores hormonales, y la madurez de los órganos.

Datos de estudios previos indican que la enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte no neoplásica relacionada con el tratamiento entre los sobrevivientes del cáncer de mama y el linfoma de Hodgkin a cualquier edad. Pequeños estudios señalaron también que los pacientes menores de 40 años que superaron un cáncer tendrían mayor riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares. Sin embargo, el tamaño de la muestras y la heterogeneidad de los pacientes no permitieron obtener conclusiones definitivas.

Con el propósito de caracterizar mejor a este grupo de pacientes, se realizó el estudio que presentamos. Incluyó 200.945 pacientes ingleses y galeses de entre 15 y 39 años, desde 1971 a 2006 que sobrevivieron a un cáncer por al menos 5 años luego del diagnóstico.

Las neoplasias más frecuentes en cualquier grupo etario fueron el cáncer de mama, neoplasias de sistema nervioso central, linfoma de Hodgkin y cáncer de cuello de útero. En un seguimiento promedio de 14,3 años murieron 34.180 pacientes (17%), de los cuales el 6% murieron por causas cardíacas. Los subtipos de muerte cardíaca más frecuentes fueron cardiopatía isquémica (77%), miocardiopatías o insuficiencia cardíaca congestiva (11%), y cardiopatía valvular (5%).

Se obtuvo un índice de mortalidad estandarizado (diferencia entre muertes observadas y muertes esperadas) para todos los tipos de cardiopatías del 1,4 (IC 95%, 1,3-1,4) y un exceso de riesgo absoluto (muertes observadas menos muertes esperadas, dividido por años en riesgo por persona) de 1,9 cada 10.000 personas/año (IC 95%, 1,6-2,2). Las muertes cardíacas representaron el 2% del exceso de muertes (1% entre 20 a 39 años aumentando al 4% en aquellos de más de 60 años), con gran heterogeneidad dependiendo del tipo de cáncer, evidenciando el mayor riesgo el linfoma de Hodgkin, la leucemia mieloide aguda, y las neoplasias genitourinarias. Se observó mayor riesgo de cualquier tipo de cardiopatía en los casos diagnosticados a etapas más tempranas (15-19 años vs 37-39 años), inclusive luego del análisis multivariado, siendo más importante este riesgo en el linfoma de Hodgkin y el cáncer de mama. Dentro de los sobrevivientes del linfoma de Hodgkin con más de 60 años, el 27% del exceso de muertes fueron atribuidas a enfermedad cardíaca en cualquiera de sus formas.

Este estudio con más de 200.000 sobrevivientes de cáncer diagnosticado en adolescentes y adultos jóvenes revela que la edad en el momento del diagnóstico y el tipo de cáncer fueron importantes para determinar el riesgo de mortalidad cardíaca.

En la cardiopatía isquémica, la radioterapia es un factor de riesgo conocido; y en este estudio representó el 75% de las muertes cardíacas en los sobrevivientes al linfoma Hodgkin o no Hodgkin y cáncer de mama. El exceso de muertes por enfermedad valvular aumentó dependiendo de la edad alcanzada, incluso después del ajuste por factores confundidores. Se ha demostrado que esta relación tiene un largo período de latencia (más de 20 años para llegar a la enfermedad valvular sintomática), dependiendo principalmente de las dosis de radiación y del uso de técnicas de radioterapia más antiguas.

En lo que respecta a la quimioterapia, las antraciclinas han demostrado ser cardiotóxicas, aumentando el riesgo de miocardiopatía e insuficiencia cardíaca. Por estos motivos los autores advierten que los sobrevivientes de cáncer infantil sometidos a radioterapia torácica o a tratamiento con antraciclinas deben ser caracterizados como un grupo de alto riesgo y requieren seguimiento cercano.

Si bien estamos frente a la cohorte de sobrevivientes de cáncer infantil más grande y seguida por más tiempo, sólo el 28% tuvo un seguimiento de más de 25 años, lo cual puede influir en los resultados. Otra limitación es la falta de información detallada sobre la exposición a radioterapia y quimioterapia así como datos sobre otros factores de riesgo cardiovascular convencionales (por ejemplo, el tabaquismo) que tampoco estaban disponibles.

Se necesitarán estudios de casos y controles para estimar la relación entre la enfermedad cardiovascular y el tipo y/o dosis de tratamiento y en qué medida factores de riesgo tradicionales afectan el pronóstico.

Este estudio demuestra que la edad en que se diagnostica un cáncer en adolescentes y adultos jóvenes es importante para determinar el riesgo de muerte cardíaca en la adultez, especialmente para los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin y cáncer de mama.