Comportamiento del puente con arteria radial en la cirugía coronaria: Un seguimiento a 20 años

Por el Dr. Michel David, vocal del Consejo de Cirugía Cardíaca «Dr. René Favaloro»

Radial Artery as a Coronary Artery Bypass Conduit. 20-Year Results
Gaudino M, Tondi P, Benedetto U et al.
J Am Coll Cardiol. 2016;68(6):603-610. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.062

El grupo quirúrgico de la Universidad Católica de Roma acaba de publicar los resultados del seguimiento a 20 años de los primeros 100 pacientes en quienes se empleó puente radial en la cirugía de revascularización miocárdica. El empleo de dicho conducto arterial comenzó en 1993. El 72% eran hombres, y la edad media de 63,7 años.

El trabajo tiene una fortaleza y una debilidad fundamentales.

El objetivo es plausible, rescatar la utilidad de la arteria radial como conducto arterial secundario; es cierto que a pesar de los años que han pasado sigue siendo un conducto poco utilizado. El diseño del trabajo es muy bueno fundamentalmente porque ya no se leen trabajos con 20 años de seguimiento de un grupo de pacientes consecutivo operados por el mismo grupo quirúrgico con la misma técnica, y con controles angiográficos a 1-5-10 y 20 años y con seguimiento del 100% de los pacientes, esa creo es su fortaleza fundamental.

Las debilidades comienzan a aparecer cuando uno empieza a inmiscuirse en las tablas, ya la población estudiada es poco representativa. Sólo un 20% de diabéticos llama la atención, sobre todo en un trabajo en el que el objetivo a evaluar es la revascularización a largo plazo. Los 2,8 puentes/pacientes es otro dato que enciende la alarma.

Pero el principal problema surge cuando se analiza la población: 58 de los 100 pacientes fallecieron antes de la segunda década de operados y más de 20 de causa cardíaca; a 20 años sólo sobrevivieron 36 pacientes, y por lo tanto sólo se tienen datos angiográficos a 20 años en esa cantidad. En el seguimiento 79 pacientes tuvieron evidencia clínica o instrumental de isquemia, es decir que sólo el 21% tuvo sobrevida libre de isquemia.

Sacar conclusiones de una población tan pequeña es por lo menos temerario, y allí se sustenta mi principal crítica. El trabajo concluye que la permeabilidad de la arteria radial a 20 años con controles angiográficos no es inferior a la de la mamaria interna, pero es claro que no tiene número de pacientes adecuado para llegar a dicha conclusión. Al leer los resultados se puede deducir que a los 20 años 31 de los 33 puentes mamarios estudiados estaban permeables y sin lesiones, frente a sólo 24 de las radiales, y otras cuatro tenían irregularidades. Cuando comparan los angiogramas a 10 y 20 años de esos mismos pacientes 2 radiales se enfermaron en la segunda década y otras dos se ocluyeron.

En el análisis de subgrupo estudiaron la evolución de los puentes radiales según su anastomosis distal fuera en la arteria circunfleja o en la coronaria derecha y si fue en vasos con lesiones mayores o menores del 90%.

Aquí si el trabajo afirma un concepto que todos manejamos pero que no tenía números y evidencia tan clara. No hay diferencia en la evolución según se anastomose distalmente a la circunfleja o a la coronaria derecha.

Pero si hay diferencia significativa según sea en vasos con lesiones mayores o menores al 90%, y aquí rescato un gráfico del trabajo que muestra claramente que en vasos con lesiones menores al 90% el comportamiento de la radial se asemeja al de la safena y en vasos con lesiones mayores el comportamiento es semejante al de la mamaria.