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Preguntas y respuestas sobre Cardio-Oncología
Posted On 26 Abr 2017
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7 Preguntas sobre Cardio-Oncología | 7 Respuestas del Dr. Facundo Zuviría
Cardiólogo Consultorios Externos Fundación Favaloro
Fellow en Ecocardiografía y Doppler Vascular
1. ¿Qué es la Cardio-Oncología?
Es un área de la cardiología que se enfoca en la prevención y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares devenidas de los tratamientos onco-hematológicos. Las enfermedades cardiovasculares y las neoplásicas son las causas más frecuentes de morbimortalidad en nuestro medio y las principales causas de mortalidad en los pacientes sobrevivientes de cáncer.
El aumento de la eficacia de los tratamientos onco-hematológicos ha mejorado significativamente la sobrevida de los pacientes (remisión, curación o evolución a la cronicidad de la enfermedad); pero paralelamente han incrementado sus efectos adversos cardiovasculares de manera tal que triplican el riesgo de presentar eventos cardiovasculares a mediano y largo plazo.
La utilidad de los equipos de Cardio-oncología redunda en el desarrollo de protocolos de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de dichas complicaciones evitando suspensiones innecesarias del tratamiento antitumoral.
2. ¿Qué implica el concepto de cardiotoxicidad?
Hace referencia a los fenómenos de disfunción ventricular observados durante el tratamiento con quimioterápicos, e involucra también los efectos producidos por la radioterapia y los relacionados a la propia enfermedad neoplásica.
Las complicaciones más frecuentes relacionadas a quimioterapia son disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, arritmias, pericarditis, valvulopatías, enfermedad tromboembólica, hipertensión pulmonar y enfermedad vascular periférica.
Los factores de riesgo específicos asociados con mayor cardiotoxicidad son:
Factores genéticos.
Dosis acumulada.
Mujeres.
Pacientes menores de 15 años o mayores de 65 años.
Hipertensión arterial previa.
Cardiopatía isquémica.
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el límite inferior normal (55-50%) previo al inicio del tratamiento.
Historia previa de cardiotoxicidad.
Tratamiento combinado con antitumorales y/o radioterapia torácica.
Obesidad (IMC >30kg/m2).
Insuficiencia renal.
Tiempo transcurrido de tratamiento.3. ¿Cuáles son los quimioterápicos asociados a disfunción ventricular?
Los agentes quimioterápicos de mayor importancia por sus efectos y su uso más frecuente son:
Antraciclinas: Doxorrubicina, epirrubicina y mitoxantrona (Cáncer de mama, ovario, Linfomas, Sarcomas).
Ejercen toxicidad tipo I: Mediada por activación de radicales libres y formación del complejo antraciclina/topoisomerasa IIB del miocardiocito que impide la reparación celular.
Se describe una toxicidad aguda y evolución a miocardiopatía dilatada por remodelado ventricular que es dosis dependiente (menor con dosis acumulativas < 240 mg/m2). La incidencia global de insuficiencia cardiaca clínica es de 2,2-5,1%.
La Epirubicina, las formulaciones liposomales y la infusión continua vs bolos disminuyen su incidencia.
Inhibidores de receptores de crecimiento epidérmico (Anti HER2): Trastuzumab, Lapatinib (Cáncer de mama, gástrico).
Ejercen toxicidad tipo II: Se produce por bloqueo del receptor HER2 impidiendo la reparación celular y luego acelerando la muerte del miocito Se observa disfunción ventricular asintomática en el 10% de los casos e insuficiencia cardíaca clínica en el 4% de los pacientes.
Incidencia de disfunción ventricular en tratamiento combinado con antraciclinas 19-32%.
La recuperación completa de la función sistólica se da en el 79% a 1,5 años.
Agentes Alquilantes: Ciclofosfamida. (Cáncer de mama, Cáncer genitourinario) Generan inhibición de la mitosis por formación de enlaces covalentes con el ADN.
Es una toxicidad dosis dependiente, con disfunción ventricular, miopericarditis y derrame pericárdico dentro de los primeros 10 días de tratamiento, con dosis altas (> 170-180 mg/kg). La incidencia es variable, entre 10-20%.
Inhibidores de la activación de transducción señales por tirosin kinasas (ITK) Imatinib, dasatinib. (Leucemia mieloide crónica, Leucemia linfoblástica aguda, Cáncer gástrico) Generan baja incidencia de disfunción ventricular (0.5-1.7%) que predomina en pacientes añosos.
4. ¿Qué otros efectos cardiotóxicos se pueden observar?
Cardiopatía isquémica:
Se describen Síndromes Coronarios Agudos vinculados a vasoespasmo y trombosis coronaria; y aquellos relacionados a la aceleración de los procesos de ateroesclerosis a largo plazo. Entre las drogas responsables se cuentan:
5 Fluoruracilo y Capecitabina (Cáncer de mama y colo-rectal). Son antimetabolitos que interfieren con la formación de nucleótidos del ADN alterando el metabolismo de las purinas. Pueden producir desde dolores torácicos incaracterísticos hasta angina típica en reposo con o sin cambios del segmento ST y con o sin elevación enzimática.
Los fenómenos de vasoespasmo coronario son dosis dependientes y relacionados con la velocidad de infusión.
La incidencia de eventos isquémicos es de 1,1 a 4,5% dependiendo de la presencia de cardiopatía isquémica previa.
El 70% de los eventos cardiacos ocurren en las 72 h siguientes al 1º ciclo.
El uso de Nitroglicerina y/o bloqueantes cálcicos resulta útil durante el evento y para la prevención de nuevos episodios.
Cisplatino (Cáncer Testicular) Es una droga que actúa sobre la detención de los procesos mitóticos. Puede producir síndromes coronarios relacionados a vasoespasmo coronario, fenómenos trombóticos y ateroesclerosis acelerada.
Bevacizumab (Cáncer hepatocelular), ITK y algunos tipos de neoplasias per se como páncreas, ovario, pulmón y mieloma se asocian a eventos trombóticos arteriales que puede generar síndromes coronarios agudos.
Arritmias:
Antraciclinas: La taquicardia sinusal puede ser el primer signo de cardiotoxicidad, puede producir también alteraciones de la repolarización y taquiarritmias supraventriculares.
Trioxido de Arsénico (Leucemia promielocítica aguda) y los ITK: Pueden alterar el potencial transmembrana bloqueando las corrientes de K, produciendo prolongación del QT en forma gradual hasta los 18-24 días de tratamiento.
Deben realizarse controles seriados definiendo su suspensión o administración bajo monitoreo si el QTc es > 500 mseg.
Taxanos: Paclitaxel (Cáncer de mama y colo-rectal) Puede generar bradiarritmias cuyo manejo se asemeja al de los pacientes sin cáncer.
En la Fibrilación Auricular asociada a enfermedades oncológicas se sugiere la estrategia de control de frecuencia y definir anticoagulación en base al riesgo embólico y el riesgo hemorrágico global del paciente y el asociado a su cáncer.
Hipertensión Arterial
Anti VEGF: Bevacizumab Sunitinib, Sorafenib (Cáncer gástrico, Renal y Hepatocelular) Inhiben la angiogénesis alterando la producción de óxido nítrico y generando como efecto hipertensión arterial. Se sugiere control semanal de la presión arterial durante el primer ciclo de 8 semanas y suspensión del mismo hasta control adecuado si los valores superan 200/100 mmHg.
5. ¿Cuál es el rol de los Biomarcadores y los métodos de imágenes en el monitoreo de la función ventricular?
El dosaje de Troponina I (TnI) basal y antes de cada ciclo es una herramienta útil para la detección precoz del daño miocárdico subclínico asociado a quimioterápicos. La elevación persistente durante el tratamiento permite identificar una población que se beneficiaría potencialmente con tratamiento específico para la disfunción ventricular.
El monitoreo de la función sistólica del ventrículo izquierdo previo, durante y después del tratamiento es un dato clave para la toma de decisiones sugiriéndose su evaluación basal y al fin del tratamiento (antraciclinas); y basal, trimestral y al final del tratamiento (Trastuzumab e ITK).
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) bidimensional presenta baja sensibilidad para la detecciones de cambios menores de la función sistólica ya que su variabilidad es de un 8-11-%.
La FEVI medida por volúmenes en 3D tiene mayor reproducibilidad con variabilidad cercana al 6%.
Deformación miocárdica mediante del Strain Longitudinal Global: presenta variabilidad del 4% cuando se repite con un mismo Software.
La resonancia magnética cardíaca en situaciones seleccionadas puede evaluar volúmenes, fracción de eyección y patrón de fibrosis miocárdica.
El descenso de la FEVI a < 45% en el caso de tratamiento con Antraciclinas y < a 40% en el caso de Trastuzumab requiere la suspensión del antitumoral con posterior reevaluación.
6. ¿Existen tratamientos que prevengan o permitan tratar los fenómenos de cardiotoxicidad?
Si bien no existe evidencia que soporte la indicación extensa de IECA, ARA II y/o Beta bloqueantes, ellas son las drogas de elección en los pacientes con cardiopatía previa y podrían utilizarse en pacientes con alto riesgo de desarrollo de cardiotoxicidad.
Existen estudios que justifican el uso de IECA en pacientes con elevación de TnI en contexto de tratamiento con antraciclinas.
Los estudios OVERCOME (Carvedilol/Enalapril) y PRADA (Candesartan) demostraron reducción de la incidencia de disfunción ventricular e Insuficiencia cardíaca en pacientes hematológicos y con Ca de mama respectivamente.
El agente Dexrazoxano ha probado disminuir el riesgo de cardiotoxicidad por Antraciclinas.
7. ¿Cuáles son las complicaciones asociadas a la Radioterapia?
La radiación torácica en el cáncer de pulmón, linfoma, esófago y cáncer de mama izquierdo se asocia a enfermedad cardiaca inducida por radiación en casi un 50% de los pacientes en los primeros 5 años. Los mecanismos involucrados son:
Enfermedad coronaria: Mecanismo de injuria endotelial, depósitos de ateromas y fibrosis que afecta particularmente vasos de mayor calibre con lesiones ostiales.
Enfermedad valvular: La radioterapia genera daño al endocardio, fibrosis y posterior calcificación predominando la Insuficiencia mitral y la estenosis aórtica.
Enfermedad pericárdica (pericarditis, derrame pericárdico, constricción pericárdica).
Son pacientes de mayor riesgo: < 15 años o > 65 años, dosis > 30 Gy, uso concomitantes de otros cardiotóxicos y cardiopatía previa. Se sugiere el seguimiento en pacientes de alto riesgo con electrocardiograma y examen físico anual, Ecocardiograma Doppler cada 5 años y prueba evocadora de isquemia cada 5-10 años.
