Ecocardiografía de estrés con dobutamina para la evaluación de la estenosis aórtica bajo gradiente bajo flujo

Por el Dr. Ariel K. Saad, vocal del Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular de la SAC

Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis
Mohamed-Salah Annabi, Eden Touboul, Abdellaziz Dahou, et al.
J Am Coll Cardiol 2018; 71: 475-85 – DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.052

La estenosis aortica (EA) de BF-BG con función sistólica deprimida, representa un 5-10% de las EA y constituye muchas veces un desafío diagnóstico y terapéutico. Una de las herramientas más usadas para diferenciar una EA grave de una pseudoestenosis es el Eco estrés con dobutamina. En este estudio se identifican tres patrones de respuesta: aumento de los gradientes sin demasiado cambio del área (estenosis grave verdadera), poco aumento de los gradientes con significativo cambio del área (pseudoestenosis) y el patrón indeterminado, con escaso aumento del flujo transvalvular. Las guías de práctica clínica de la AHA recomiendan el recambio valvular (IIa), en caso de que el estudio con dobutamina evidencie gradiente medio ≥ 40 mmHg o área valvular ≤ 1 cm2.

El objetivo del estudio es evaluar el valor del área valvular, el gradiente medio y el área valvular proyectada al flujo de 250 ml/min durante el eco estrés para identificar las estenosis aorticas graves verdaderas. Se trata de un análisis retrospectivo del estudio TOPAS. De los 186 pacientes estudiados, en 98 se determinó la gravedad de la estenosis mediante el análisis de la pieza quirúrgica y/o medición del calcio valvular con Tomografía. El eco estrés con dobutamina se realizó de la manera habitual entre 5-20 gamas/kg/min.

De acuerdo al análisis de los resultados, un área valvular proyectada ≤1 cm2 (AUC 0.65; Sens: 86%, Esp: 47%) o un área proyectada indexada ≤0.6 cm2/m2 (AUC 0.70; Sens: 98%, Esp: 29%) son las variables que más correctamente identifican una estenosis grave verdadera. La combinación de un área ≤1 cm2 mas un gradiente medio ≥ 40 mmHg tiene alta especificidad (81%) pero baja sensibilidad (22%). Esta baja sensibilidad del gradiente puede explicarse debido a que la mitad de los pacientes no alcanza un flujo normal con la estimulación inotrópica, ya que esto no depende solo de la gravedad de la estenosis, sino de la reserva contráctil del miocardio. El área valvular proyectada ≤1 cm2 fue el parámetro que mas se asoció a mortalidad en aquellos pacientes con manejo conservador (HR 3.65; p=0.0003).

Como casi todas las valvulopatías que evaluamos mediante la ecocardiografía, en este caso no existe un único parámetro que nos determine con alta sensibilidad y especificidad el grado de severidad del compromiso valvular. La mejor información se obtiene analizando e integrando las diferentes variables. Este artículo refuerza la importancia de agregar la medición del área aórtica proyectada al resto de las mediciones habituales (área valvular, gradiente medio, volumen sistólico, morfología valvular, etc) que se llevan a cabo durante la evaluación de una EA de BF BG mediante el eco estrés con dobutamina.