Valor pronóstico de la disfunción del ventrículo derecho luego del TAVI

Por la Dra. María Graciela Rousse, Miembro del Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular de la SAC

Prognostic Value of Right Ventricular Dysfunction on Clinical Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement
Masahiko Asami, MD, Stefan Stortecky, MD, Fabien Praz, MD, et. al.
JACC, CARVIOVASCULAR IMAGING, Artículo en prensa

La disfunción del ventrículo derecho (VD) está presente en el 25% de los pacientes con estenosis aórtica severa. (EAoS). En este porcentaje de pacientes, la evolución post reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha mostrado resultados contradictorios.

El propósito de este estudio fue evaluar la asociación entre disfunción de VD y TAVI, teniendo como punto final muerte de causa cardiovascular (CV) al año. Los puntos finales secundarios fueron muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares mayores.

En pacientes con EAo severa la sobrecarga crónica de presión en las cavidades izquierdas puede ser transmitida a través de la vasculatura pulmonar, produciendo remodelado ventricular derecho, dilatación y eventual disfunción.

La disfunción del VD está asociada a resultados adversos luego de la cirugía cardiaca, sin embargo existe controversia acerca del impacto de esta disfunción en los pacientes sometidos a TAVI. En un subanálisis del estudio PARTNER, la disfunción del VD no se asoció con la mortalidad al año, en un análisis multivariado, al igual que en una cohorte de más de 600 pacientes realizada en un centro de Washington. Por otra parte, la disfunción del VD fue reportada como predictor independiente de mortalidad tardía en el estudio de Griesse y col.

Los pacientes evaluados en el presente artículo pertenecen al Suiss TAVR Registry, un Registro prospectivo del Hospital Universitario de Berna, Suiza que incluyó a todos los pacientes sometidos a TAVI en dicho centro.

Se enrolaron en forma prospectiva 1116 pacientes. La edad fue de 82± 6 años, 51% mujeres. De acuerdo a la presencia o no de disfunción del VD fueron divididos en dos grupos.

A todos los pacientes se les efectúo Eco Doppler dentro de los 3 meses previos al procedimiento. Fueron excluidos los que presentaban pobre ventana ultrasónica. El estudio fue repetido dentro del mes posterior a TAVI.

Para evaluar la función del VD se valoró: Cambio Fraccional del Área (CFA), Excursión del Plano del Anillo Tricuspídeo (TAPSE) y onda S del Doppler tisular del anillo tricuspídeo (s’).

Se consideraron valores anormales CFA< 35%, TAPSE< 17mm, y s’ <9.5 cm/seg.

Se definió disfunción del VD con la presencia de > 50% de las mediciones evaluadas anormales. Cuando no estaban presentes las tres mediciones se utilizó en orden jerárquico: TAPSE, cuándo éste no estaba presente s´ y si ambos no habían sido medidos CFA. Los tres parámetros fueron evaluados en solo 404 pacientes.

El 29 %, de los pacientes (329), presentó disfunción del VD en el eco Doppler basal.

La disfunción del VD puede ser una consecuencia directa de la EAo o estar relacionada con otras comorbilidades, las mismas pueden inclinar al heart team a decidirse por el remplazo percutáneo en estos pacientes, lo cual podría indicar un sesgo en el porcentaje de pacientes con disfunción del VD  sometidos a este procedimiento.

Los pacientes con disfunción del VD tenían menor edad (81.3 ± 7.1 años vs. 82.5 ± 5.5 años, p=0,002), mayor porcentaje de mujeres (56.6%, p=0.001) y de antecedentes de revascularización coronaria (19.4% vs. 9.3%; p <0.001), de FA (47.7% vs. 29.3%; p < 0.001), de fallo renal (76.2% vs. 68.8%; p = 0.01) y de CF III-IV: (76.2% vs. 64.1%; p < 0.001).

Luego de ajustar por comorbilidades, los pacientes con deterioro de la función del VD tuvieron mayor riesgo de muerte CV al año, comparados con los que tenían función de VD normal. (20.1% vs. 7.1%, HR 2.94; Intervalo de confianza 95% (IC95%) 2.02 – 4.27; p < 0.001).

La diferencia se hace manifiesta a los 30 días luego del reemplazo (9.0% vs. 2.2%, HR 4.62; IC 95% 2.51 – 8.50; p<0.001).

La mortalidad global al año fue mayor para los pacientes con deterioro de la función del VD (26.2% vs. 11.1%; HR 2.48; IC 95%: 1.82 – 3.38; p < 0.001).

Los eventos CV mayores fueron mas frecuentes en el grupo con deterioro de la función del VD (29.6% vs 24.7%, HR 2.08; IC 95% : 1.57 – 2.76; p < 0.001)
De los 305 pacientes con disfunción de VD previo al TAVI, 175 (54.7%) normalizaron la función luego del procedimiento. El deterioro de la función del ventrículo izquierdo y la Fibrilación Auricular fueron predictores independientes de falta de recuperación del VD.

En contraste, 89 pacientes (12%) con función del VD normal basal deterioraron la misma luego del procedimiento.

Al dividir la función del VD en 4 categorías se encontró un gradiente de incremento de riesgo entre los pacientes con función de VD normal pre y pos TAVI, los que recuperaron la función de VD en el seguimiento (HR: 3.93; IC 95% : 2.09- 7.39; p < 0.001), los que desarrollaron disfunción de VD post TAVI (HR: 2.16; IC 95% 1.16 – 4.02; p<0.001), y aquellos con disfunción basal que se mantiene en el seguimiento) (HR: 8.74; IC 95% :5.33- 14.3, p<0.001).

Limitaciones: Los tres parámetros de función del VD fueron evaluados en menos del 40% de los pacientes. Sería interesante incluir otro parámetro de función de VD (strain por ejemplo) que pudiera predecir cuáles pacientes podrían recuperar la función de VD luego del TAVI.

Conclusiones finales

* El 29% de los pacientes a los que se le efectúa TAVI tienen disfunción del VD.

* La disfunción del VD es un predictor independiente de mortalidad CV al año. El riesgo aumenta 2.9 veces, manifestándose esta diferencia dentro de los 30 días del procedimiento. La mortalidad tardía se incrementa 6 veces en aquellos pacientes que no recuperan la función del VD post TAVI.

* El 57% de los pacientes normalizan la función después del TAVI.

* Existe un gradiente de riesgo que va aumentando según la función del VD: función normal, recupero de la función después de la cirugía, disfunción del VD post quirúrgica y persistente disfunción del VD.