Reemplazo valvular aórtico percutáneo en pacientes con estenosis aortica con bajo flujo, bajo gradiente. Registro TOPAS-TAVI

Por el Dr. Pablo Merlo, Coordinador del Curso Eco Estrés SAC

Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-GradientAortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry
J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 27;71(12):1297-1308. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.054.

La estenosis aortica de bajo flujo / bajo gradiente EAO BF/BG clásica representa el 5% al 10%, y se asocia a pobres resultados clínicos comparada con las estenosis aorticas de alto gradiente o de bajo gradiente con función sistólica conservada.

En los pacientes con estenosis aortica severa sintomática, con baja fracción de eyección y bajo flujo / bajo gradiente, el manejo conservador se ha asociado a un pronóstico sombrío, con tasas de sobrevida a 1 y 3 años menores al 50% y 70% respectivamente.

El reemplazo aórtico quirúrgico brinda una mejoría significativa de la sobrevida, pero con una mortalidad operatoria elevada (entre el 6% al 30%).

El eco estrés con dobutamina (EED) es una herramienta central en la valoración de estos pacientes tanto para la identificación de la estenosis aortica verdaderamente severa de la pseudosevera, como para la evaluación de la reserva contráctil (reserva de flujo para algunos autores), es decir el incremento del 20% de la descarga sistólica. Es conocido que es un determinante de la mortalidad quirúrgica (22% al 33% sin reserva, comparados con el 5% al 8% en aquellos con reserva contráctil)

Recientemente algunos estudios han sugerido que el reemplazo aórtico percutáneo representa una alternativa como estrategia de tratamiento al reemplazo quirúrgico en los pacientes con estenosis aortica con BF/BG y deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

En este registro recientemente publicado en el Journal del colegio americano de cardiología (JACC) del 27 de marzo del corriente año, el primer autor Henrique Barbosa Ribeiro del Instituto Quebec de la Univ Laval en Canadá, presenta los resultados del registro TOPAS TAVI, en el cual 287 pacientes con EAO BF/BG con fracción de eyección promedio en reposo del 29% y un Euro score 2 de 10.5% (IQR: 5.5% al 17.3%), fueron sometidos a un reemplazo valvular aórtico percutáneo.

El objetivo del estudio fue evaluar los resultados clínicos y el cambio de la fracción de eyección posterior al reemplazo aórtico percutáneo.

Se utilizó el EED en el 82% de los pacientes de acuerdo a los protocolos standard. Se registraron los cambios de múltiples parámetros ecocardiográficos, entre ellos la presencia de reserva contráctil (reserva de flujo) que fue positiva en el 44.6% de los pacientes evaluados.

Se realizó un seguimiento ecocardiográfico y de eventos clínicos a 30 días, 12 meses y 2 años. La mortalidad observada fue del 3.8%, 20.1% y 32.3% respectivamente.

La fracción de eyección se incrementó un 8.3% al año de seguimiento en el 50% de los pacientes. La ausencia de reserva contráctil no se asoció a ningún efecto negativo sobre los resultados clínicos o el cambio de la fracción de eyección.

La mortalidad cardiovascular fue del 18.8% y los factores asociados a pobres resultados clínicos fueron la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la anemia y la presencia de insuficiencia aortica peri valvular. A 2 años, un tercio de los pacientes había fallecido.

En este complejo subgrupo de pacientes con estenosis aortica, el reemplazo percutáneo emerge como una opción atractiva de tratamiento con una mortalidad a 30 días menor a la observada con el tratamiento quirúrgico. La menor incidencia de mismatch prótesis/paciente observada en el reemplazo percutáneo podría ser particularmente beneficiosa en los pacientes con baja fracción de eyección.

Finalmente, aunque ya había sido publicado previamente, la ausencia de reserva contráctil evaluada por el cambio de la descarga sistólica durante el apremio con dobutamina no se asoció a peor pronóstico en el seguimiento, y su ausencia no debe contraindicar el tratamiento de estos pacientes.

Factores clínicos como la anemia principalmente la asociada a déficit de hierro, y el EPOC son los principales determinantes de la sobrevida a 1 y 2 años en el presente registro, remarcando la importancia de la valoración clínica en estos pacientes.