Nueva regla de predicción para mortalidad intrahospitalaria en síndromes coronarios agudos

Por el Dr. Juan Pablo Costabel, Consejo de Emergencias Cardiovasculares «Dr. Rafael Bullrich»

Predicting In-Hospital Mortality in Patients With Acute Myocardial Infarction
McNamara R, Kennedy R, Cohen D et al.
J Am Coll Cardiol. 2016;68(6):626-635. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.049

La mortalidad en síndromes coronarios agudos (SCA) ha logrado ser disminuida en los últimos 20 años gracias a los avances en el tratamiento médico y las mejoras técnicas en la reperfusión mecánica. Con el objetivo de predecir qué pacientes van a evolucionar mejor o peor se han desarrollado distintos puntajes como el GRACE o el TIMI, con una aceptable capacidad de discriminación.

En este artículo publicado en JACC, los autores buscaron desarrollar y validar un nuevo modelo de riesgo para predecir mortalidad en SCA, basados en la información del registro americano ACTION Registry–GWTG. La información proviene de 665 hospitales de Estados Unidos que participaron del registro entre enero del 2012 y diciembre del 2013. Para este trabajo de los 243.440 pacientes incluidos, se utilizaron 145952 (60 %) para definir las variables predictoras y generar el modelo y 97488 (40%) para validarlo. La edad de los pacientes fue de 64,6 ±13,8 años. El 33,5 % tenía una historia de diabetes, poco más del 61% de dislipemia y del 74% de hipertensión. El 39,1 % se presentó como SCA con elevación del ST, el 4,1 % como paro cardiorrespiratorio reanimado, 4% en shock cardiogénico y 13,4 % en insuficiencia cardíaca. La fracción de eyección media en los SCACEST fue de 47,5 % y la de los sin elevación del ST 49,7 %.El análisis multivariado halló como vinculadas al evento a la edad (OR 1,22 por cada 5 años), la presión arterial sistólica (OR 1,2 por cada 10 mmHg de descenso), la frecuencia cardíaca (OR 1,1 por cada  10 lpm), la presentación con elevación del ST (OR 1,82), la insuficiencia cardíaca al ingreso (OR 1,76), el shock (OR 4,34), el paro reanimado (OR 5,02), el clearence de creatinina (1,11 por cada 5 ml de descenso) y el aumento de 5 veces la troponina (OR 1,04). El puntaje puede oscilar entre 0 y 103. Mayor puntaje se asocia a peor pronóstico. Al correr el modelo en la cohorte de validación el score tuvo un muy buen desempeño con un estadístico C de 0,877. La mortalidad observada en el set de validación fue 0,4 % para aquellos con score < 30 hasta 49,5% para los que tenían un valor > 59.

El modelo se comportó adecuadamente en diferentes subgrupos según edad, sexo, raza, diabetes, disfunción renal y que el paciente hubiera debido o no ser transferido para su tratamiento.

Este moderna regla de predicción generada en una población consecutiva de pacientes no protocolizados tiene la ventaja de estar actualizada y poder pronosticar en distintos subgrupos de pacientes. La validación en una población diferente de la creada, puede ser necesaria para conocer el real comportamiento de la herramienta.