Trombosis coronaria y sangrado mayor posteriores a intervención coronaria percutánea (ICP) con stents farmacoactivos. Puntaje de Riesgo PARIS

Por los Dres. Santiago Coroleu y Rodrigo Martín | Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista «Dr. Isaac Berconsky»

Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents; Risk Puntajes From PARIS
Baber U, Mehran R, Giustino G et al.
J Am Coll Cardiol. 2016 May 17;67(19):2224-34. doi: 10.1016/j.jacc.2016.02.064.

La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel luego de una intervención coronaria percutánea (ICP) disminuye el riesgo de eventos coronarios trombóticos (ECT) a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado mayor (SM). Es escasa la información que permita predecir con precisión la ocurrencia de cada uno de esos eventos en pacientes extra-hospitalarios con seguimiento a largo plazo.

El objetivo del estudio que presentamos fue desarrollar y validar modelos que permitan predecir el riesgo de eventos extra-hospitalarios trombóticos y hemorrágicos luego de una ICP con implante de stents farmacoactivos (SF) en población del mundo real.

Usando datos de 4.190 pacientes tratados con SF y enrolados en el registro PARIS (Patterns of NonAdherence to Anti-Platelet Regimen in Stented Patients) se desarrollaron puntajes de riesgo separados para predecir ECT (definidos como trombosis de stent o infarto agudo de miocardio) y SM (definido como ocurrencia de sangrado tipo 3 ó 5 del “Bleeding Academic Research Consortium”). Se realizó validación externa de ambos puntajes de riesgo en el registro ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents).

A lo largo de dos años, 151 pacientes (3.8%) presentaron ECT ocurrieron y 133 (3.3%) SM. Los predictores independientes de ECT incluyeron síndrome coronario agudo, revascularización previa, diabetes mellitus, insuficiencia renal y tabaquismo activo. Fueron predictores independientes de SM la edad avanzada, un índice de masa corporal bajo o elevado, triple terapia antiagregante al alta, anemia, tabaquismo activo e insuficiencia renal. Cada modelo evidenció niveles moderados de discriminación y calibración adecuada.

En conclusión puntajes de riesgo simples con variables clínicas de base de los pacientes pueden predecir correctamente el riesgo de sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos posterior a una ICP con implante de SF, facilitando de esa manera la decisión clínica que rodea la duración óptima de la terapia de doble antiagregación plaquetaria (TDAP).

Comentario

El racional inicial del presente estudio se basa en que la mayoría de los puntajes de riesgo que evalúan riesgo de trombosis y de sangrado mayor en pacientes sometidos a ICP con SF, lo hicieron fundamentalmente en estadía intra-hospitalaria y seguimiento a corto plazo y en pacientes enrolados en ensayos clínicos randomizados, por lo que es escasa la información disponible con respecto a seguimiento prolongado y en población del “mundo real”.

Dado que la utilidad de la duración prolongada de la DTAP fue tema de discusión y revisión en los últimos años, se decidió llevar a cabo el presente estudio con el fin de crear puntajes de riesgo de ocurrencia de ECT y SM en pacientes ambulatorios, del “mundo real”, tratados con SF con seguimiento prolongado.

El registro PARIS fue un registro multicéntrico, prospectivo, observacional llevado a cabo en Europa y Estados Unidos en los años 2009 y 2010, enrolando 4.190 pacientes tratados con ICP con SF (la mayoría de segunda generación), con seguimiento a 3, 6, 12 y 24 meses. Con los datos obtenidos se evaluaron inicialmente predictores independientes de ECT y SM y posteriormente con ellos se crearon puntajes de riesgo para ambos eventos. La validación de los puntajes creados se realizó en el registro ADAPT-DES, aprovechando la similitud de la población en ambos registros (ICP con SF con seguimiento a dos años).

De los 4.190 pacientes enrolados, se presentaron 151 ECT y 133 SM.

Con los predictores independientes de ECT y SM presentados se crearon los puntajes de riesgo, dividiendo los pacientes en BAJO, INTERMEDIO o ALTO riesgo de trombosis o sangrado (aproximadamente 50%, 40% y 10% de la población respectivamente para ambos eventos). Dichos valores fueron correctamente validados en el ADAPT-DES, tanto para ECT como para SM.

Adicionalmente los autores remarcan la utilidad del uso de ambos puntajes simultáneamente, con el objeto de definir en qué pacientes la TDAP prolongada puede ser beneficiosa y en quienes puede resultar dañina.

Es importante remarcar que los puntajes previos, con seguimiento corto (o intra-hospitalario) incluyen datos del procedimiento (largo y cantidad de stents, tipo de lesión, etc), mientras que en el presente estudio se evidenció que a largo plazo las variables clínicas tienen mayor importancia en la aparición de ECT, y por consiguiente en la decisión de prolongar o no la TDAP.

El presente estudio y los puntajes de riesgo que se obtuvieron del mismo tienen las limitaciones propias de un estudio observacional, no randomizado. Otras limitaciones incluyen la utilización exclusiva de clopidogrel (por lo cual no se pueden extrapolar resultados a los nuevos inhibidores Y2P12), la ausencia de medición de variables que podrían ser de importancia (ejemplo función ventricular izquierda y reactividad plaquetaria) y que la suspensión o continuación prolongada de la TDAP dependía exclusivamente de la decisión del médico tratante.

Como conclusión se puede definir que puntajes de riesgo simples con variables clínicas de base de los pacientes pueden predecir correctamente el riesgo de sufrir eventos trombóticos o hemorrágicos posterior a una ICP con implante de SF, facilitando de esa manera la decisión clínica que rodea la duración óptima de la terapia de doble antiagregación plaquetaria.